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围术期输血指南(2007)
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/9/18 9:17:54

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围术期输血指南(2007)
田玉科(执笔)、 岳云、姚尚龙、黄文起、叶铁虎、吴新民

  围术期输血是指在围术期输入 血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。成分输 血是依据患者病情的实际需要,输入有关的血液成分;成分输血具有疗效好、副作用小、 节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血 所使用的药物和技术。本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估
1、了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并 发症;
2、了解有无先天性或获得性血液疾病;
3、了解有无服用影响凝血 功能的药物,如阿司匹林、华法令等;
4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情 况;
5、一般体格检查;
6、了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能 检查、肝功能、血型鉴定 (包括 ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以 及HIV抗体等;
7、术前重要脏器功能评估;
8、告知患者及家属输血的风 险及益处。
二、术前准备
1、填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同 意书》;
2、血型鉴定和交叉配血试验;
3、停止或调整抗凝药物,可预防 性给药改善凝血功能 (如氨甲环酸和 6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝 药物的效力消失;
4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用 促红细胞生成素。
5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括 少量输血或成分输血、补铁、加强营养等;
6、如患者选择自体输血且条件许可时 ,可在术前采集自体血;
7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血 量。
三、围术期输血及辅助治疗围术期应监测失血量(定时观察手术野并与 手术医生进行交流,以评价是否存在大量的微血管渗血;采用标准方法对失血进行量化, 如吸引器和纱布计量等)、重要脏器是否存在灌注或氧供不足(可采用的监测系统包括血 压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳 酸和 pHi等)、血红蛋白量或红细胞压积(Hct)和凝血功能[包括血小板计数、PT、APTT 、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图(TEG)、纤维蛋白原水平等以指导输血。

1、浓缩红细胞
用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
(1)血红蛋白>100g/L的患者围术期不需要输红细胞 。
(2)以下情况需要输红细胞:
1血红蛋白<70g/L;
2术前有症 状的难治性贫血患者:心功能 ~Ⅳ级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂 、叶酸和维生素B12治疗无效者;
3术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持 血红蛋白>100g/L以保证足够的氧输送);
(3)血红蛋白在70~100g/L之间,根据 患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞;
(4)临 床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量=(Hct预计 ×55×体重—Hct实际测定值×55×体重)/0.60。
2、浓缩血小板
用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
(1)血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;
(2)术前血小板计数< 50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输 注血小板);
(3)血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自 发性出血或伤口渗血决定是否输血小板;
(4)如术中出现不可控性渗血,经实验 室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制。
(5)血小板功能 低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、 出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、 体外循环、肾衰、严重肝病等),都是决定是否输血小板的指征;
(6)每单位浓 缩血小板可使成人增加约(7~ 10)×109血小板数量。
3、新鲜冰冻血浆 (FFP)
  用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维 持 30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%~20%,就可以达到正常凝血状况。
使用FFP的指征:
(1)PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性 渗血;
(2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相 当于患者自身血容量);
(3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障 碍;
(4)紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8ml/kg);
(5)每单位 FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子,或使用10~15ml/kg,可以达到正常凝血状态,同时 需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。不应该将FFP作为容量扩张剂。
4、 冷沉淀
若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
(1)纤维蛋白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀;
(2)以下 情况应考虑输冷沉淀:
1存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl;
2存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;
3儿童 及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者;
4严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
(3)纤维蛋白原浓度应维持在 100~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

5、全血
  用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性 出血,估计失血量超过自身血容量的 30%。

6、大量失血的药物治疗
  围术期首先除外外科引起的出血后,应考虑使用去氨加压素或局部止血药(如 纤维蛋白胶或凝血酶凝胶)。大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化 Ⅶ因子。

7、相关因素的治疗
  避免围术期低温,当体 温<340C将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
及时诊断并有效治疗严重酸中 毒和严重贫血,当 pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板粘附和聚 集。

四、自身输血
  自身输血可以避免输注异体血的输血反 应、血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
1 、贮存式自身输血
术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。

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