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防治术后恶心呕吐指南
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/9/18 9:19:32

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防治术后恶心呕吐专家意见(2007)

徐建国(执笔)、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲 、叶铁虎、
姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先

一、 PONV的发生率及影响因素

(一)发生率

  据国内外统计PONV占全部住院 手术患者发生率约20%~37%,大手术发生率达 35%~50%,高危PONV患者发生率达70 %~80%,日间手术患者则为20%~80%。近年来虽采取了许多预防措施,全身麻醉后发 生率仍高达20%~30%。PONV主要发生在手术后24~48小时内,但也可能持续达5天之久。

(二)影响
PONV发生率的因素


1、患者因素性别(女性发 生率高),吸烟(非吸烟者发生率高),有PONV史或运动病史(有阳性病史发生率高)是 主要因素。其他因素包括:年龄(3岁以上发病率增高,11~14岁达到高峰,成年人大于老 人),术前有无焦虑或胃瘫(阳性者发生率高)。肥胖,使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明 类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。


2、麻醉因素使用吸入麻醉药,术中 或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥 钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率;术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药 物方法(如容量充足、术中给氧),则可减低PONV发生率。


3、手术因素手 术时间长(90~200分钟发生率增加10%~46%),某些手术类型(腹腔镜手术、胃肠道 手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术),PONV发生率也 可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要的危 险因素。Apfel认为预期发生
PONV的简单计分方法为:无以上四种情况发生率为10 %,每具备以上一种情况者发生率增加
20%,如具备以上1,2,3或4种情况者, PONV发生率分别为30%,50%,70%,90%。儿童PONV的四个主要高危因素是:手术时间 长于30分钟,年龄大于3岁,斜视手术,PONV史,当计分为0,1,2,3,4时,危险因素为 9%,10%,30%,55%和70%。在衡量具体患者时,以上评分方法并不绝对可靠,如成 人短小手术PONV发生率很低。

(三)PONV是围术期的重要问题


   PONV可以导致患者程度不等的不适。严重PONV可导致伤口裂开,切口疝形成,吸入性肺 炎,水电解质和酸碱平衡紊乱,使口服药物、食物或液体不能进行,是延长日间手术患者 住院时间的第二大因素(影响因素依次为术后困倦31%,PONV25%,心血管不良事件24% ,剧烈疼痛22%),也影响患者的术后恢复。PONV导致的费用增加构成了 PACU花费的重 要部分。

二、PONV程度的评分

视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为 标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端表示为极其严重的恶心呕吐,4cm以下为轻度PONV, 7cm以上为重度PONV。

语义表达法:无、轻、中、重。
三、PONV的发生机制
  呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核 上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味 觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。

   化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受 体等多种与恶心呕吐相关的部位,位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷 走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神 经、交感神经和膈神经。

四、抗呕吐药的分类

治疗
  PONV应针 对其基础原因,选择药物应针对受累的神经递质和受体,
预防
  PONV的 药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 :①作用在皮层:苯二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯 拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎 司琼和多拉斯琼)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪 )、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲 氧氯普胺);5 其他:皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。

1、抗胆碱药这类药 物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲 动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。 主要使用东莨菪碱贴剂防治 PONV。

2、抗组胺药组胺受体可分为 H1、H2和 H3三 种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关 。抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用,可导致困倦和锥体外系统症状。

3、多巴胺 受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺 2(D2) 受体,脑室周围 D2受体也与 5HT3受体交叉存在。氟哌利多也作用在 α肾上腺素能 受体,常用于 PONV和化疗导致的恶心呕吐。氟哌利多 0.125mg与昂丹司琼 4mg等效。此 类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺
激,经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、 化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。氟哌利多因可能导致 QT间期延长和尖端扭转性室速而受到 美国 FDA的黑框(black box)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依 赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于 PONV是安全的,
在成人使用低剂量的本品对 QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治 PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂 量时(10~15μg/kg),也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,也带来副作用 危险,如镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于 50~ 75μg/kg。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体,而丙氯拉嗪有强大的抗呕吐作用,但可引起锥 体外效应。

4、地塞米松抗呕吐机制仍不清楚,量效关系也不明确,对中枢和外周 5-HT的产生和释放均有抑制作用,可改变血-脑脊液屏障和对 5-HT的通透性并降低血液中 5-HT作用于肠道化学感受器的浓度,是其可能的抗呕吐机制之一。由于地塞米松发挥作用 需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病
患者的血糖。

5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用

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