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ICU病人深静脉血栓形成预防指南
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/7/23 9:09:17

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ICU病人深静脉血栓形成预防指南

      重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deepvein thrombosis,DVT)的高发人群,在DVT 的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT 的预防国内外已有多个共识或指南,但目前尚缺少针对ICU 病人DVT 的预防指南。为此,中华医学会重症医学分会组织有关专家,经过广泛征求意见,采用循证医学的方法制定了本指南。目的是为进一步提高临床医生对ICU 病人DVT 的认识,并重视其预防。

1 分级标准

    本指南推荐意见采用文献[1]GRADE分级标准。见表1。

2 概念

    DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉,可发生在下肢近端和远端,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以
下;下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT 和PTE 统称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)。因发病机制上互相关联,DVT 和PTE 可视为同一疾病,表现为VTE 在不同部位、不同阶段的临床两种形式。

3 流行病学

    由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素,ICU 病人是发生DVT 的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同,DVT 在ICU 病人中的发生率差异很大(5%~90%)[2-4]。有研究显示脓毒症病人早期(6d)为DVT 的高发期,尽管接受了抗凝药物预防,DVT 的发生率仍可达5%左右[5];由于ICU 病人的DVT 很多是无症状的,故实际发生率可能更高[3-4,6]。在ICU 中即使进行预防,DVT 仍有较高的发生率[7-9]。近期的另一项单中心回顾性研究发现[6],重症病人转出ICU 后仍属DVT 的高危人群,究其原因可能是与病人转出ICU 后接受DVT 预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。因此,在病人转出ICU 后评估其发生DVT 的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT 检出率之间存在明显差异,尚须进一步研究观察。

4 发生DVT的危险因素

    血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成,其中
任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。DVT 的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等,临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT 的多种病理生理异常,包括骨折、创伤、手术、恶
性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在,亦可同时存在,有协同作用。

    增加ICU 病人DVT 发生的危险因素包括:高龄[10]、既往DVT 病史[7]或DVT 家族史[3]、恶性肿瘤[4,10]、严重创伤[11]、脓毒症[2,12]、急性生理和慢性健康评分⁃Ⅱ(APACHE⁃Ⅱ)>12分[10]、手术(尤其急诊手术)[10]、转入ICU 前住院时间长[7]、制动[2,12]、机械通气[13]、留置中心静脉(尤其股静脉)导管[13-16]、血液净化治疗[3]、使用肌松和镇静药物[13]、应用缩血管药物[3]、输注血小板[3]和血栓预防失败[8,13]。目前尚无确切的循征医学证据证实每项危险因素对DVT 发生的影响程度。近期研究发现高龄(年龄>75 岁)病人DVT 的发生率较其他年龄组增加1 倍[17],而既往曾有DVT 病史的病人,
DVT 的发生率可增加4.61 倍。另有研究显示成年ICU 病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT 的风险增加6 倍[16],且导管相关DVT 的发生与导管留置的时间无关,可发生于导管留置时和拔管后任何时间。绝大多数ICU 病人存在至少一项发生DVT 的危险因素,很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU 前就已存在,如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床病人,认为有发生DVT 的中度风险;而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生DVT的高度风险[18]。推荐意见1:ICU 病人是发生DVT 的高危人群,应重视其危险因素,并进行风险评估(推荐级别:1A)。

5 DVT的临床特征

    一般来讲,不同病人DVT 的临床症状与体征差异很大,主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT 的常见临床表现有:患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀,可伴有低热(一般<38.5℃)。上肢DVT 可导致上腔静脉综合征,并可使肢体长期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞,因而患肢肿胀并不明显,可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE,重者可以导致死亡。ICU 中,DVT 是一种常见而无症状的疾病[7-8,11-12,14-16,19],因病人原发疾病差异较大,且受多种因素的影响,如气管插管、机械通气、镇静与镇痛等,常使DVT 临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT 的研究发现,抗凝治疗后DVT 的检出率仍为31%~44%,而这些病人中极少有典型的临床表现[7-8]。另一项研究发现,抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT 的检出率为8.6%,其中无一例临床疑诊DVT[9]。推荐意见2:应警惕ICU 病人无症状DVT 的发生(推荐级别:1A)。

6 DVT的辅助检查

    常用的DVT 辅助检查方法包括影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括静脉造影、多普勒超声等。每一种影像学检查方法均有优缺点。静脉造影诊断DVT较敏感,缺点是有创性操作、须搬动病人及造影剂可能的肾损害。多普勒超声由于具有无创、可重复性强、减少病人搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点,是目前广泛使用
的DVT 检查方法,但其对小腿静脉DVT 诊断的精确性较低,且结果与操作者的技术密切相关。实验室检查方法主要包括高凝状态检查(活化蛋白C抵抗率, 凝血酶原G20210A 的基因突变,蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶的水平,抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等)和D⁃二聚体等的检查。但是目前的研究认为高凝状态检查对ICU 病人的DVT 诊断无任何提示意义。血浆D⁃二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物,其含量增高常提示体内的高凝状态及微血栓形成。D⁃二聚体对于急

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