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危重患者院内与院际转运指南
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/7/23 9:31:35

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    目的:制定危重患者院内与院际转运可操作指南。

    方法资料来源:以专家意见和指定医生自1986年1月~2001年10月所做研究为本指南的资料基础。一组从事患者转运领域专项研究的专家提供个人经验和专家意见。研究选取和资料收集:选用了几组前瞻性临床研究结果。同时也使用了许多已发表的回顾性研究结果和个案报道。经验与一致观点以同类指南为基础。

    结果:每个医院应该有院内与院际危重患者转运的正式计划,包括: (1)转运前交流与合作; (2)陪从人员; (3)转运器材; (4)转运中的监护; (5)转运记录。转运计划应当由多责任小组制定,并采用质量控制标准定期评估与完善。

    结论:危重患者转运有内在风险。本指南提供了安全转运患者的一些措施。尽管院内与院际转运都必须循规蹈矩,相信,在此之外,由理想人员、合适设备所支持的有组织、高效率转运仍可以增加患者转运的安全性。

  【关键词】 院内转运;  院际转运;  危重病治疗;  健康计划;  制定策略

     

    1 概述

        危重患者能否转运,取决于转运利益与风险的综合评估。转运目的是因患者在现治疗单位条件受限,转往能得到更好救治,包括医疗设备的使用、明确疾病诊断和采取进一步治疗方案的接收单位。基于此,患者需转运到院内的检查室、手术室、各专科和转运至其它医院。如将要进行的检查、治疗和救治与预后无密切关系,则为此而进行转运是没有意义的。危重患者的检查、治疗要尽量在床旁完成,不能出于经济目的而转运患者。

        转运危重患者有可能增加死亡率与伤残率。可通过以下三方面控制来降低转运危险,改善患者预后:计划,人员,设备。危重患者转运中的监护与生命支持是不可缺少的,人员与设备也要足以应对预想和突发的抢救需要。

        理想的院内与院际转运是由受过专项训练的转运组实施。在需院际转运时,转运组并不随叫随到,因此各医院与科室要制定完善计划,以应对在不能自行完成转运时临时组织人手。切实可行的院际转运计划含以下四个重要因素: ( 1)由医生、护士、呼吸治疗师、医疗管理人员、当地急救员组成多层次小组来计划并实施转运; (2)小组根据当地患者数量、转运频率、转运区域和可用资源(人员、设备、急救服务、通讯手段)对医院的转运需求提供指导; ( 3)据上述资料制定并实施转运计划; ( 4)转运计划的定期修改和完善。

        本指南涵盖了危重患者转运的细节。美国儿科协会业已出版了婴儿与儿童危重病转运的详细指南。专职从事转运的医疗机构,则需要有更高标准,因为对有组织的转运服务要求比指南规定的更严格。本指南参考资料来自1986年1月~2001年10月相关医疗人员的回顾,并根据临床资料的级别加以分类。本文结尾注明了每一资料的类别。a级:随机、前瞻、控制资料; b级:非随机资料; c级:同类论文、综述、个案报道; d级:来源于教科书、出版物的观点。所作推荐均有实践标准的说明,如果某些方面没有临床资料支持,则以美国危重病医师协会的专家意见作为推荐方案。

    2 院内转运

        为检查和治疗把危重患者转出危重病治疗科室具有潜在危险,转运过程必须有组织、高效率。基于此要求,危重患者治疗科室要制定转运方案以明确以下四点:沟通、人员、设备、监护。

        2. 1 转运前交流与合作当患者转达后由另一组医疗人员接手治疗时,应通过医- 医和(或)护- 护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗计划。每当患者负责权移交时,这种交接都要进行。转运前,接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查,及时通知转运的其他随从人员(如呼吸治疗师、医院警卫)以便从时间上能配合转运,并保证所需设备。主治医师要对转运经过清楚。病历资料由原治疗科室送出,内容包括转运指征以及转运全过程中患者状况。

        2. 2 陪从人员极力推荐每一名危重患者至少由两人陪同。其中一名是护士,要具备危重病护理资格,并经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练;另一名陪从人员可以是呼吸治疗师、注册护士或其他危重病技术人员。当患者病情不稳定时,我们极力推荐医师陪同,该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其它同类培训。如果预计转运耗时较久,而接收科室又具备足够受过培训的人员,则如双方认可,患者转运监护可由他们完成。这样做可最大限度利用人力与资
    源。如患者监护权未移交,转运陪从人员要一直陪护患者直至回到危重病治疗科室。

        2. 3 所需器材每一患者都需血压监护仪(或测血压袖带) 、脉氧仪、心电监护/除颤器。最好携带有记忆功能、可以存储并复制患者床旁数据记录的监护仪,以便回顾转运过程中收集到的患者资料。尺寸合适的气道管理器材要随时携带,氧气供应足够全程所需并富余30 min以上。

        每一患者转运都要携带包括肾上腺素和抗心律失常药物的急救药品,以备患者转运中心跳骤停或出现心律失常时使用。其它药品既可随急救药品一同携带,亦可定点放置在转运路线或接收科室的药品车中以备随时可取。毒麻药品如镇静剂、麻醉剂、镇痛药等可根据患者的特殊情况携带。要带足液体和静脉点滴药物,并由使用电池的输液泵控制给药速度。如医生不陪同患者,则预先制定治疗方案来允许受过训练的陪从人员可以在紧急情况下使用这些液体和药物。

        许多医院里儿童与成人要共用检查和治疗设施。此时,配套儿童急救设备和药品应随婴儿与儿童转运一起携带,并在诊断与治疗场所随时可取。为了方便,院内转运常使用瓶装氧气。便携式呼吸机由于能提供分钟通气量与氧气浓度的控制,在转运中应用日益增多。无论成人或儿童,转运中常常错误地使用了100%氧浓度。实际上这一高浓度给氧仅限于新生儿、存在心室疾病或依赖从右向左分流以维持血供的充血性心力衰竭患者。对需要机械通气的患者,收治科室要能提供和转出科室一致的通气支持条件;出发前应标定气管插管深度、牢固固定;保证氧气与呼吸机在转运中的正常使用。

         偶有患者转运前通气条件在收治科室和转运途中无法获得,此时,原治疗科室要在转运前对患者试用替代通气条件,以证实患者能耐受并且病情平稳。如替代通气条件无法确保安全,则转运的风险和利益就要重新权衡了。转运呼吸机应具备管道脱开和气道高压报警装置,并有备用电池。

        2. 4 转运中的监护转运中生命征监护水平应等同与ICU监护水平。至少要有持续心电监护、持续氧饱和度监护、外周血压监护、脉率与呼吸监护。更高级的监护包括有创血压监护、肺动脉压监护、颅内压监护和二氧化碳浓度监护等,只要患者可从上述监护中获益。特殊情况下要监测心排量与肺动脉楔压。至少存在2 h ,在72 h内开始应用疗程5~7 d的生理量氢化可的松( 200~300 mg/d) ,然后在5~7 d内逐渐减量停药,则可改善存活与休克逆转。对未发展为休克或发生休克但未出现升压药依赖状态的感染性患者,生理量类固醇是否有益,尚需进一步研究。

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