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2009年美国麻醉学进展回顾
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/7/23 15:57:54

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欢迎阅读又一年的麻醉学回顾,编委会认为这些文章列举了麻醉学的新进展,“通过预见性的发现和提高,促进围手术期医学、重症监护和疼痛医学的技术和实践。”本年度,我们选择了12篇文章,平均分布在当前三个调查研究领域:围术期医学、重症监护医学和疼痛医学。大多数情况下,这12篇文章,通过编辑评论、封面图片、新闻发布,或者杂志网站的主页面进行突出展示。我们希望,在每年年底对2009年对麻醉学进展具有重要价值的简短概要进行总揽,会提示您这一年在美国麻醉学杂志所发表过的重要文章,也可以鼓励您第一时间阅读。

1. Bateman BT, Schumacher C, Wang S, Shaefi S,Berman MF: 非心脏手术和非血管手术的围术期急性缺血性中风:发病率、危险因素和预后. ANESTHESIOLOGY 2009;110:231–8

这一研究分析了全国住院病人的病例数据库,对经历结肠部分切除术、肺叶切除术/部分肺切除术,和全髋关节置换术发生急性缺血中风的几率进行评估,分别为0.7, 0.6, 0.2%,并且每种手术随着病人年龄的增加,发生的风险也在增加(图1)。在许多方面,这一研究非常令人感兴趣,并且十分重要。首先,这一导致早产儿死亡、残疾和老年人自理能力丧失的严重并发症,吸引了大家的关注。而且,这篇文章报道的这一类病人发生急性缺血中风的概率远高于平常麻醉学委员会所发现的结果。第二,文章强调了我们需要拓宽我们的视野,而不要局限于手术室内,这是2009年麻醉学编委会的主题。第三,这一研究列举了大量来自管理的基本数据,用于论述真实情况下病人的安全问题。最后,我们将会监护年龄越来越大的病人,并且从这一研究中看到进行全髋关节置换术的病人,发生急性缺血中风的概率为0.2%,这突出了这些老年人身体的脆弱性,即使年龄很显然不是唯一的重要变量。

1.外科手术和病人不同年龄组围手术期急性缺血中风的比例.

 

2. Waisel DB, Lamiani G, Sandrock NJ, Pascucci R, Truog RD, Meyer EC:麻醉学的学员获得知情同意时面临着伦理、实践和相关的挑战。ANESTHESIOLOGY 2009; 110:480–6

作为麻醉医师,我们与患者及其家属进行短暂的交流,但这是一段非常重要的时间,这需要我们快速而高效的彼此沟通许多信息,理解彼此间的需要和局限性。这篇文章描绘了对于麻醉学受训学员的一个教育计划,使用教育叙事研究方法让学员们识别在签署知情同意书这一紧张的交流部分中他们所面临的重要挑战。从表面上看,结果并没有令学员和培训老师意外:怀疑,过多误解信息,病人及家庭的愿望和医疗判断之间发生冲突。作者被这些受训者所反映的恐惧焦虑所震惊,但是也指出我们每个人都曾经经历并且会在行医中继续经历这些来自伦理、实践过程以及相关的挑战。高仿真模拟培训或许会帮助我们对在手术室中快速多变的情况作出更快和更好的反应,或者使我们的学习过程更加从容便利。这篇文章建议,在受训者成为成熟的医生之前,我们应有重要的教育培训机会,来提高病人和受训者之间的沟通。

3. Alkire MT, Asher CD, Franciscus AM, Hahn EL:电压门控钾通道抗体微灌注丘脑可使麻醉过程中的意识恢复. ANESTHESIOLOGY 2009; 110:766–73

我们所了解的涉及麻醉诱导意识丧失的神经学机制在过去的这些年有了相当大的进步,最近的一些证据显示了重要的麻醉皮层位置。丘脑显示出其提高感知信息和降低大脑运动输出的首要中转站作用,而这些以前作者曾提到过,即对于丘脑中央内侧核的胆碱能刺激可以反转七氟醚诱导的在受体和受体位点特定作用的翻正发射丧失。他们通过有系统的调节“通电开关”来控制唤醒,而麻醉药物,则通过阻断这一开关而导致意识丧失。在本研究中,Alkire 等展示了另外的证据,丘脑结构与麻醉的产生有关。由于众所周知尼古丁可以阻断很多钾通道,Alkire 等猜测麻醉药物导致的意识丧失可能与阻断中央内侧丘脑钾通道的一个亚群有关(Kv1.2通道)。使用地氟醚或七氟醚作用于大鼠,并且通过一种套管技术实施微灌注,使一种Kv1.2阻滞剂作用于中央内侧丘脑,发现30%的动物没有任何反应,13.4%的动物部分苏醒,16.5%的动物完全苏醒。这项研究显示,当钾通道阻滞剂被灌注到非常接近于丘脑内侧核时,在地氟醚和七氟醚麻醉期间会导致短暂的意识水平恢复(见图2)。当针尖位于中央内侧丘脑时,75%的动物可以见到唤醒反应。这些发现支持了一个观点,即这一皮层下区域是一个调节麻醉导致的意识丧失和/或唤醒现象非常重要的中转站,同时体内电压门控钾通道与调节产生意识消失的吸入麻醉药的麻醉效应有关。这一令人兴奋的调查结果可被用于进一步研究控制麻醉效应的结构和机制,同时可以作为一个基础去进一步探索识别麻醉导致意识消失的首要靶点。

2.

2 .在地氟醚麻醉时发现灌注阻滞剂产生的意识反应恢复是位点专一的 (A) 在箭头所指大鼠图片上显示中央内测丘脑靶点,位于左侧。放大的插图显示的是灌注位置(黑点),灌注后无反应的点与灌注后恢复意识的点对比。

 (B) 意识反应的恢复与中央内侧丘脑的灌注密切相关(A图中灰色突出的区域)。Alkire MT et al. ANESTHESIOLOGY 2009; 110:766–75.

 

4. Nouette-Gaulain K, Dadure C, Morau D, Pertuiset C, Galbes O, Hayot M, Mercier J, Sztark F, Rossignol R, Capdevila X:在大鼠连续区域阻滞麻醉过程中,布比卡因年龄依赖性导致肌肉毒性。. ANESTHESIOLOGY 2009; 111:1120–7

随着使用区域阻滞麻醉的普遍流行,导致通过置入外周神经阻滞导管连续输注局部麻醉药物的广泛使用,从而提高术后疼痛治疗的质量。最初,这些技术专应用于成年人,然后用于儿童,最近被用于新生儿。与应用局部麻醉药相关的并发症,包括肌肉毒性,已经在成年人中发现。但是,相对于小儿,我们不知道这一毒性反应的严重性和长期结果是否相似,更少或更严重。Nouette-Gaulain 等研究了这一问题。一组年幼的(3周)和成年的(12周)大鼠在8小时时间内,随机分配接受0.25%的布比卡因或者等张生理盐水注射。作者发现,布比卡因导致了线粒体三磷酸腺苷合成率的下降和大鼠肌肉超微结构损伤。这一发现并不新鲜,但作者发现年幼的大鼠线粒体的生物性能呈现出年龄依赖性损伤,以及肌纤维断裂和Z线胞质环流的明显增加,这些是新近发现的结果,并且令人担忧。虽然局部麻醉药的肌肉毒性在除眼科以外的手术中,没有发现其与成年人有临床相关性,但这一研究仍然让我们对年幼儿童应用这些技术时引起更高的关注。我们希望能围绕本研究展开后续的临床调查,以决定对于年幼儿童病人连续使用局部麻醉药物是否安全。

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