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美国和欧洲地区围术期应用β-受体阻滞剂新指南:新进展或难免的灾难?
作者:未知  来源:转载  发布时间:2010/7/23 16:08:46

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    在2009年的后半年,发布的新指南旨在解决β-受体阻滞剂的新问题(关注美国心脏病学基金会/美国心脏学会[ACCF/AHA]的新进展)或包括对于β-受体阻滞剂围术期应用指南的最新理解(来自于欧洲心脏病学会专家委员会)(表1.)1-3。其中一项最重要的进展是起源于加拿大并由其整合的富有争议的围术期缺血评估试验(POISE)的影响4。这一试验的结果已经公布,并有了各种各样的意见报道。这一研究包括了超过8000个高危病人,超过80%的病人已知有冠状动脉、周围动脉、或脑血管疾病,并且40%的病人经历过血管手术。在所有的病例中,手术前均开始立即口服β受体阻滞剂,持续给予美托洛尔30天5-9。该研究的主要发现对于每个指南提出了重要的挑战。特别是,随着中风几率的增加(主要是致残)和一项非显著性的统计数字,由于具有显著临床意义的低血压这一重要危险因素导致的死亡(主要来源于败血症),应用β受体阻滞剂对于降低心脏缺血并发症(主要是无症状的肌钙蛋白释放,以及血运重建的需要和新发房颤)的效果确实被抵消了。

表1.比较ACCH/AHA和ESC对于围术期β受体阻滞剂应用的推荐和证据水平


                                                                                                 

ACCF/AHA: 美国心脏病学基金会/美国心脏学会;ESC:欧洲心脏病学会;IHD:缺血性心脏病;HTN:高血压、

ESC 高危手术:主动脉或大血管手术或外周血管手术

ACCF/AHA 临床风险因素:有IHD病史;代偿性心衰;脑血管疾病;糖尿病;肾功能不全(术前肌酐清除率>2 mg/dl)

ACCF/AHA中危手术=心脏风险1-5%:入腹膜内和胸腔内的手术,颈动脉内膜剥脱术;头颈部手术;骨科矫形手术;前列腺手术

ESC中危手术=心脏风险1-5%:腹部,颈动脉,外周动脉血管成形术, 血管内动脉瘤修复术,头颈部手术,较大的神经科或骨科矫形手术(髋和脊髓),移植手术(肺、肝、肾)较大的泌尿外科手术

ESC低位手术:心脏风险<1%:乳腺,口腔,内分泌,眼科,妇科,整形,较小的骨科矫形(膝),和较小泌外手术

ESC风险因素:IHD,心衰,脑血管病,要用胰岛素的糖尿病,肾功能不全/血液透析,年龄

    在美国,对于ACCF/AHA来说有相当大的压力,在那里第1等级的推荐是建立工作指标的基础,其在经济上影响医院和临床医师,不是赞成就是反对,这依赖于他们对这些指南的依从性10。在大西洋两岸(希望太平洋也如此),考虑到数以百万计的高危和老年病人要进行各种各样的择期手术,为延长生命或改善生活质量,伦理的标准是如此之高。因此,恰当的推荐是必须的。在90年代晚期到2000年初期,对于β-受体阻滞剂最初的广泛热衷使用,将其作为“魔力子弹”一样的治疗方法,随着许多围术期医生根据中立性的DIPOM和MAVS试验和轰动性的POISE试验的发表来使用,造成了β受体阻滞剂应用的泛滥。

    自从这一试验的发表,几乎得到了全世界的一致性意见,即在手术前紧急给予美托洛尔的常规剂量时(为了保证生理上必需β受体阻滞剂足够水平用于治疗研究中数以千计的不同病人),POISE治疗方案确实有一些危险性。然而,它确实强调关于过分热情的增加β受体阻滞剂的使用这一“历史的修正主义“评价界线,此时,基于高度选择的病人亚群的无力数据或不恰当的插入法而首次起草的POISE治疗方案用于大规模的病人。不管怎样,美国的指南可能认识到了一个推理,即试图彻底考查β受体阻滞剂在足够精确以至于在逻辑可行性和安全性上允许大范围实行的POISE试验研究中的有益作用将是不大可能的。这一问题由于缺乏来自于POISE组的关键词,刊号或长期的预后数据,并且不是在报道最初原文的其它刊物上而得以强化。在欧洲,语言多种多样,医疗保健体系不同,这些压力可能较少,就像他们的指南一般都有相当大的自由度。

    POISE这项研究对于指南的影响和COMMIT试验对于ACCF/AHA的影响是惊人的相似。COMMIT试验挑选了45000个病人,并且调查了早期侵入性治疗(从一入院开始)的广泛使用情况,即对于入院的持续心梗病人静脉给予美托洛尔13。在该项研究中,心室颤动的发生率以及在降低再梗死的发生率方面,随着心源性休克发生率的增加,积极治疗的有效性被抵消了。该研究,如POISE研究一样,有着明显的局限性,最为显著的是试验全部在中国完成。 但是,它直接影响了ACCF/AHA的指南和行为标准的制定,导致了在住院期间对于先前推荐的β受体阻滞剂处方被淘汰和限制使用,在缺乏大量的相对或绝对禁忌症的时候14。因此,ACCF/AHA专家组的反应是非常恰如其分的,在缺乏剂量滴定方法的时候紧急给予大剂量的治疗方案被认定为第III 类推荐。

    关于目前的或新的第I类的适应症,一些由欧洲的研究组织发表的文章,例如Poldermans 等,强烈推荐应用较低剂量的β受体阻滞剂,使用比索洛尔(一种高度选择的β-1受体阻滞剂,每日一次)缓慢滴注控制心率的方法对于具有高危层次的病人行各种外科手术是有效的15-17。然而,对于ACCF/AHA来说,很明显没有充足的迹象显示在美国这一具有不同公共健康体系的国家履行这一潜在昂贵的并且过程复杂的方案的时间表(复杂的原因在于缺乏源自于美国本土研究的大量数据)。很可能,这个因素就解释了为何缺乏任何新的第1类的推荐。确实,早先的第I类推荐被降级为第II类而没有任何的官方解释,例如,制定对术前检查发现确有缺血症状的病人行血管手术时应用β受体阻滞剂的方案。 因此,唯一保留的第I 类的推荐是对那些具备ACCF/AHA指南中其它的第I 类适应症的病人继续进行β受体阻滞剂的治疗。这个推荐经以前的指南进行了稍微的重述,其中的一些专用术语,如心绞痛治疗、症状性心律失常和高血压,被特殊加以强调18。经修改的措辞可能与第I类医学推荐的变更或缺乏有关。特别是,长期使用β受体阻滞剂治疗那些并不复杂的高血压患者(例如,已知或怀疑冠心病证据的缺乏),近来已经招致了批评,因为相对于采取不服用该种药物治疗的患者,应用它长期预后较差。由于在周围血管搏动波传导中的恶化造成的后负荷增加以及虽然相似的肱动脉压但是应用阿替洛尔出现的后负荷增加,均被看作是病理生理方面的关键因素19,20。

    目前ACCF/AHA第一类适应症的关注焦点是关于在围术期终止了β受体阻滞剂治疗的不确定风险。在文献中,风险的范围从没有危险到极大的危险

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