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无创正压机械通气在临床中的应用
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2010/7/24 10:28:41

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    无创正压机械通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指经鼻/口鼻面罩进行气道正压机械通气,而不经人工气道(气管插管或气管切开)。自20世纪70年代后期NIPPV在临床应用以来,技术逐渐成熟,临床应用范围逐渐扩大,取得了很好的临床治疗效果。它不仅避免了气管插管或气管切开的有创操作及相关并发症,对于保留患者正常生理解剖结构及功能,改善治疗舒适感方面有很大益处,同时也为临床医师提供了新型有效的治疗手段。
  一、NIPPV的适应征
  NIPPV主要是通过压力支持通气的方式达到辅助通气的目的,对于一些不同原因导致的呼吸障碍或衰竭而需要辅助通气的患者,可改善通气和换气,缓解呼吸肌疲劳,降低呼吸功的消耗。
  实施NIPPV时,要求患者(1)清醒能够合作;(2)血流动力学稳定;(3)不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况);(4)无影响使用鼻/面罩的面部创伤,并能耐受鼻/面罩;(5)呼吸频率勿过快或过慢。

  COPD患者往往有慢性呼吸衰竭,并由于多种原因存在呼吸肌疲劳,在一定诱因的作用下导致呼衰急性加重。Bott、Kramer、Brochard等的研究显示,给慢性呼衰急性加重的患者进行NIPPV能有效显著动脉血pH、缓解气急症状、降低死亡率(从30%降至5%)、降低插管率(NIPPV组插管率为25%,而对照组为75%)、并发症减少、住ICU时间缩短。Hill总结了NIPPV治疗急性呼衰的文献,发现COPD急性加重患者的治疗成功率为76%,治疗前后PaCO2降低,pH恢复正常。Wysocki等的研究显示气管插管撤除后发生的急性呼衰是使用NIPPV的适应征,有效率达83%。这些研究表明在耐受鼻/面罩的情况下,NIPPV对于急性呼吸衰竭的患者能取得满意的临床治疗效果。

  对于由于神经肌肉疾病、胸廓畸形、低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)导致的慢性呼衰,已证明NIPPV有良好的治疗效果,不仅能改善氧合和降低CO2潴留,并能消除临床症状如胸闷、气急、晨起头疼、白天嗜睡等,目前已成为治疗SAS的重要方法。Renston观察了NIPPV对于稳定期COPD患者的短期治疗效果,5天连续无创通气尽管在动脉血pH、PaO2、PaCO2方面无显著改善,但明显改善了呼吸困难症状及增加了6分钟行走距离。Confalonieri等观察了24例COPD患者长期NIPPV治疗的效果,同常规方法治疗的患者比较,在6和12个月时,患者的存活率显著增加(71%对50%,P﹤0.05)。

  对于单纯低氧血症或I型呼衰应用NIPPV,结果尚有争议,在大多数研究中,NIPPV的益处是在呼吸性酸中度的患者中观察到的。Wysocki认为CO2潴留而不伴有低氧血症是应用NIPPV的很好的适应征,而单纯的重度低氧血症使用NIPPV难以取得满意的疗效。但有研究表明对非COPD的呼吸窘迫患者应用成比例辅助通气,通过仔细调整理机械通气参数,可以取得满意的治疗效果。有选择地对低氧血症的患者实施NIPPV,可降低并发症、住院时间和死亡率。
  二、临床常用的无创通气方式
  以往的经口器机械通气已极少使用,目前临床常用的是经鼻/面罩正压通气(nasal/mask positive airway pressure ventilation,nPAPV)。患者的呼吸道通过鼻/面罩、管道与呼吸机连接成相对封闭的环境,呼吸机的工作模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)和双水平气道正压(bilevel positive airway pressure,BiPAP)。CPAP是指无论在吸气相和呼气相,呼吸机均给予恒定不变的正压,能更好地增加功能残气量,防止肺泡塌陷,改善肺顺应性和扩张上气道,在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)人群中得到广泛应用,缺点是不能分别调节吸气压和呼气压,不具有同步及控制呼吸的功能,在治疗压力较高时,患者感觉呼气阻力大,呼气困难。BiPAP则在患者吸气和呼气时分别给予不同的压力,即在吸气时给予较高的压力支持,保证足够的潮气量,呼气时压力下降到合适的水平,保证气道开放和防止肺泡塌陷,呼气阻力降低。压力传感装置感应患者的自主呼吸,然后触发呼吸机的吸气及呼气转换,同步性能好,能分别调节吸气末气道正压(IPAP)和呼气末气道正压(EPAP),BiPAP呼吸机还设有S、S/T、S/TD三种模式,S模式即由患者触发呼吸机工作,因此应该在患者清醒配合的状态下使用;S/T模式可设定备用呼吸频率,当患者不能触发呼吸机工作时,备用频率启用,可在一定程度上应对紧急情况;S/TD模式增设了吸呼比调节,能更好地达到控制通气的目的。BiPAP呼吸机由于有较多的呼吸模式,接近呼吸生理,在临床上得到广泛应用。 

    呼吸机体积小,重量轻,噪音小,通过鼻/面罩与患者连接,鼻/面罩有不同的规格和类型,使用简便,佩带舒适,满足不同个体的需要,其上还设计有氧气接口,鼻/面罩通过头带固定,允许患者做适当的活动,经过灰尘过滤后的气体在到达患者之前要先通过湿化罐,加湿、加温后再进入患者的呼吸道,避免了干、冷空气对患者呼吸道的刺激。这些设计增加了患者使用的顺应性。 

  三、如何临床操作NIPPV
  目前尚缺乏统一的操作规程。首先应明确实施NIPPV的适应征,然后选择适当的通气模式。临床使用较多的是BiPAP呼吸机,其一般可调压力在0-20cmH2O。Tennessec大学应用NIPPV的经验是:初始时EPAP:0cmH2O,IPAP:10cmH2O,调节氧流量使SaO2>90%,在固定面罩后EPAP增至3-5cmH2O,IPAP增至患者感觉舒适,呼吸频率≤25次/分,呼出VT≥7ml/kg。笔者的经验是,COPD患者初次使用时,EPAP可设在0-4cmH2O,IPAP在8-10cmH2O,氧导管接于面罩,氧流量可适当提高在4L/分以上,观察患者的呼吸情况,询问患者呼吸的舒适度,SaO2是否稳定在90%以上,如果患者仍感觉呼吸窘迫,适当提高IPAP直至患者感觉吸气舒适;由于COPD患者存在内源性PEEP,故适当提高EPAP是必要的,文献报道EPAP在8cmH2O时可获得满意效果。 

  在使用BiPAP呼吸机时,应勤于巡视观察,除了了解患者的主观感觉外,还要观察客观反应,如呼吸频率、心率、紫绀、意识、SaO2、血气分析、并发症等,由于NIPPV治疗需要较长的时间,因此这种观察也应是长期的,并应根据实际情况调整治疗方案。 

  当呼吸衰竭改善,病情稳定后,可准备撤离BiPAP呼吸机。当治疗压力较高时,可采取逐渐降低压力的方式给患者以适应的机会,当治疗压力不太高时,可离断呼吸机,观察患者的耐受情况,如果出现病情的反复,说明患者的呼吸功能尚未完全恢复,应考虑继续NIPPV治疗并寻找可能的原因。 

  CPAP呼吸机在OSAS患者中应用较多,在使用前须先测定恰当的治疗压力,主要是在夜间睡眠中使用,如果治疗压力较高,则应使用BiPAP呼吸机。 

  四、NIPPV的优点和缺陷 

  同有创通气比较,NIPPV的优点有:
  (1)无创伤性。通过鼻面罩与患者连接,易于使用和离断,与有创性人工气道机械通气相比,避免了气管插管或气管切开导致的损伤和不适感。
  (2)保留患者生理功能。人工气道剥夺了患者的某些生理功能,如说话、吞咽、进食、主动咳嗽、活动等,患者通常易出现焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪。NIPPV避免了这些缺点,给予患者较大的自主权。
  (3)减少并发症的发生。有创通气使上气道解剖防御屏障丧失,并发症发生率较高,最重要的有呼吸机相关性肺炎,文献报道死亡率可高达48%。NIPPV由于没有破坏上气道解剖屏障,减低了误吸的危险性,同时其他与有创通气相关的并发症在NIPPV也很少见,如:气胸、喉及声门水肿、口腔溃疡、低血压等。 

  但NIPPV也有缺陷: 

  1)面部皮肤损伤。与鼻面罩接触的面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃甚至坏死,是最常见的并发症,直接影响呼吸机的继续使用。其可能的原因有患者对面罩材料过敏、面罩佩带过紧、漏气被高流速的气体吹伤等有关,目前有高质量的鼻面罩可作为替代,或在面罩与皮肤接触处涂抹糊膏或垫以敷料。有的患者眼睛受伤与面罩佩带不严,气体漏出吹伤有关。 

  2)胃膨胀。当IPAP≤25cmH2O时较少发生,有报道发生率约为1.5%。 

  3)有赖于患者自行廓清呼吸道,如果不能,则可能使气道分泌物更加干燥,而最终加重通气障碍。 

  4)CO2潴留。鼻面罩使死腔量增加,有可能造成CO2重复吸入而致CO2潴留。普通面罩的死腔量是250ml,鼻罩的为150ml,有报道通过特制的小容量鼻面罩及面罩内高流量氧气可避免CO2重复吸入。但在NIPPV过程中仍需经常监测动脉血气分析。 

  5)无创通气系统自身缺陷。如大多数NIPPV呼吸机不能即时监测通气参数,也不能将空气和氧气压缩混合,吸入氧浓度不能精确计算。但目前已有少数几款NIPPV呼吸机能监测基本参数,并有空气压缩机,这种呼吸机可兼用于无创和有创通气治疗中。 

  6)治疗效果有赖于患者的配合,控制通气相对薄弱。纠正通气障碍效果好,对治疗换气障碍效果一般。 

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