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  一、手术室内严重低血压

1.原因分析

(1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应;⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败血症等。

(2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。

2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。

3.危险因素

(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);(2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);(4)术前存在心脏疾病或心律失常;(5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽);

4.鉴别诊断

(1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

(2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。

(3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。

(4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细弱,或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。

(5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。

(6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。

(7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。

(8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。

(9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。

(10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。

5.首要措施

ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高灌注压。

(1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程。

(2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。

(3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv。

6.次要措施

(1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE<-10),则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。

(2)必要时可持续泵注缩血管药(如:肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如:多巴酚丁胺)。

7.其它

1:10000肾上腺素(100ug/ml),稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。

二、手术室内严重高血压

1.原因分析:①麻醉或镇痛深度不够;②监测错误;③低氧或高碳酸血症;④用药失误;⑤先兆子痫;⑥颅内压增高;⑦甲状腺危象;⑧嗜铬细胞瘤等。

2.紧急处理措施:停止手术,直至血压已控制;确定读数;加深麻醉;充分镇痛;扩血管药;β受体阻滞剂;α受体阻滞剂等。进一步检查:ECG;心肌酶谱;甲状腺功能;24h尿儿茶酚胺

3.危险因素

(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);

(2)主动脉手术(阻闭主动脉可明显升高SVR);妊娠高血压;

(3)药物:单胺氧化酶抑制剂(+哌替啶);氯胺酮;麦角新碱;

(4)家族性多发性内分泌肿瘤(Ⅱ型)综合征病史,甲状腺髓质癌,Conn`s综合征;

(5)急性颅脑外伤。

4.鉴别诊断

(1)低氧或高碳酸血症:施行ABC程序,观察患者颜色和SpO2。

(2)麻醉过浅:嗅觉试验(闻气体);查看吸入麻醉药浓度;检查TIVA泵、连接管和静脉导管。

(3)镇痛不足:可给予阿芬太尼10-20ug/kg,并观察效果。

(4)监测错误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

(5)药物反应:可卡因;误用麻黄碱、甲氧胺等药物;药物稀释错误(注意外科用药,如局麻药中加入肾上腺素,Moffat`s溶液,苯肾上腺素)

(6)PET:若患者怀孕超过20周,检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。

(7)应激反应=高血压+反射性心动过缓(压力感受器介导),往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注(见下文)。

(8)甲状腺危象导致T4和T3水平升高。

(9)嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。

5.首要措施

ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应,那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外(全身或局部),在心血管效应器或受体水平的治疗还包括:

(1)扩血管药(可引起心动过速):提高异氟醚浓度,同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每1

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麻醉中的危象及处理
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/9/9 21:56:56

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