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气管内插管是麻醉科医师掌握的基本技能之一,亦是一种急救手段。气管内插管后能保证上呼吸道通畅,可防止返流的胃内容物误吸入气管内,同时亦便于全身麻醉期间的呼吸管理。急救插管或全身麻醉时行气管插管多选用经口的插管径路,颌面外科手术或需保留气管导管时间较长时,则选用经鼻气管内插管的径路。在气管插管过程中,因未掌握患者插管径路的解剖或病理状态,或插管技术欠规范,或所使用的插管器具欠妥,可引起上呼吸道粘膜组织程度不同的损伤。加强插管前对口、鼻、咽、喉腔的检查,选择畅通的插管径路,规范插管技术,选用能降低组织损伤的器具,能最大限度地预防气管内插管引起的上呼吸道损伤。

一、插管前上呼吸道检查:

重点检查患者的口、鼻、咽、喉腔可能存在的生理异常和病理情况,以对进行气管内插管的难易程度和插管径路选择的适应证作出评估。

1 口腔:下颌支偏短形成的小下颌;门齿外突或反咬颌;摘除活动义齿后上下齿缺失情况;最大张口度(成人>3 cm);舌咽比例(Mallampatis 试验)以病人用力张口和伸舌能同时窥见到软腭、咽门弓及悬雍垂为最佳;扁桃体有无明显肿大;口咽部有无炎症或肿块。

2 鼻腔:检查双侧鼻腔的气流通畅度,鼻中隔的偏曲状况,鼻甲肥大程度,鼻腔内新生物(包括鼻息肉和肿块),有无异常液体流出。

3 咽喉腔:非急诊行气管内插管的患者,如目前有咽喉区疼痛、咽喉部饱满感、声音嘶哑等主诉或症状,需请耳鼻咽喉科医师用间接喉镜检查咽喉腔的状态,以排除咽喉区的明显炎症、损伤、新生物或外伤性狭窄。


二、规范插管技术:

1 明视经口气管内插管术:多主张采用修正式喉镜头位,即:枕部垫高10cm,肩部贴在手术台面上,可使颈椎呈伸直位,颈部肌肉松弛,咽轴线与喉轴线重叠。右手拇指和示指交插拨开患者右口角和上下齿,使口裂张开。左手持弯喉镜,从患者右口角插入口腔,将患者的舌体拨向左侧,喉镜片亦同时移到口裂偏左的位置,镜片端应指向中线。轻提喉镜,窥视到悬雍垂和口咽部。放松喉镜,将镜片缓缓向前推进,再提起喉镜,窥视到会厌和声门裂。将镜片端推进到舌根与会厌交界处,上提喉镜可窥视到声门裂甚至气管环。右手持气管导管,经患者右口角插入口腔,明视下将导管管端滑过声门裂,进入气管内。

注意事项:

①喉镜片置入过程应尽量轻柔和缓慢,不得盲目突进。

②窥视口咽部时只能上提喉镜,不得以患者上门齿做支点用撬的方法暴露咽喉区。

③导管插入过程须轻柔,声门区窥视不清而插管又有阻力时,不应强行用力试探。

④导管用管芯塑形插管时,导管端到达声门裂时拔除导管芯,不应将带有导管芯的导管直接插入气管内。


2 经鼻气管内插管术:选择通气较顺畅侧的鼻孔,插管前先向鼻腔内滴入血管收缩药,使鼻粘膜血管和鼻甲收缩。再滴入润滑剂。右手持前端涂有润滑剂的气管导管,按导管前端轴线与患者面部垂直的方向插入鼻孔,管端通过下鼻道出鼻后孔到达鼻咽部。盲探插管时需保留患者的自主呼吸,左手托住患者的枕部,凭导管内呼吸气流的强弱,旋转导管,调整管端位置以及头颈部前屈或后仰的角度。按气流最强的方向缓慢推进导管,直到管端通过声门裂。明视插管时需用喉镜暴露声门,直视下将导管端对准声门裂,将导管推入气管内。必要时可以用插管钳协助管端对准声门裂。

注意事项:

①插管前鼻腔内必须使用血管收缩药,清醒患者还需进行鼻腔粘膜表面麻醉。

②管端插入鼻孔向前推进时,不得将管端指向头顶的方向。

③管端在下鼻道内推进受阻时,不得旋转导管以试图通过鼻道。

④明视经鼻气管内插管时,当窥视到导管端已处于声门裂前方时,可去除喉镜,左手将患者枕部托起的同时,右手将气管导管插入气管内。此时气管导管前端的轴线已经与气管轴线一致,管端不会顶在气管前壁。


三、能够明显减少气管内插管时上呼吸道损伤的方法:

为减少和避免气管内插管过程对上呼吸道的损伤,除应选择质地优良的适宜型号的气管导管以及操作轻柔规范之外,采用纤维内窥镜引导插管和使用新型柔性气管导管亦能有效地减少局部创伤。

1 纤维内窥镜引导插管:

包括使用纤维喉镜和纤维支气管镜。经口引导气管内插管时,先将气管导管套在纤维内窥镜外面。纤维内窥镜经口腔插入,先窥视到咽门弓、悬雍垂和口咽部,继续插入可以窥视到会厌和声门裂。将纤维内窥镜的镜端插过声门裂进入气管内。用纤维内窥镜做支架,将气管导管引导插入气管内。经鼻引导气管内插管时,先将气管导管经鼻腔插入到鼻咽部,然后经气管导管腔插入纤维内窥镜,当窥视到会厌和声门裂时,将纤维内窥镜的镜端插过声门裂进入气管内。用纤维内窥镜做支架,将气管导管引导插入气管内。

纤维内窥镜引导插管的优势是在直视下完成插管过程,最大限度地避免插管时喉镜片和导管端对上呼吸道组织和粘膜的损伤。但此种方法需增添纤维内窥镜的设备,且操作者需经过学习和实践才能运用得心应手。

2 柔性气管导管的应用:

柔性气管导管是美国Parker教授设计并获得专利的一种新型气管导管(Parke Flex Tip Tube)。与标准气管导管比较的差别,柔性导管仅在管端处有稍延长的柔软硅胶片,且与导管连成一体。管端前方遇到阻力时,标准气管导管管端形状不变,因管壁较薄,局部着力点压强增加,可引起组织损伤,旋转导管甚至会对粘膜组织产生切割作用。柔性气管导管管端遇到阻力时,前端的软片弯曲,光滑的管壁贴在气道组织上,局部着力点面积增加,压强明显减少,对组织不会产生损伤。光滑的软片可在气道粘膜上滑动,直至滑入气管内。因此用柔性气管导管行经鼻气管内插管时,能明显减轻鼻腔粘膜和组织的损伤。导管端顶在声门旁组织上时,管端亦容易滑入气管内,不至引起声门旁组织的损伤。

应用柔性气管导管并未改变上述经口或经鼻的气管内插管过程,只是管端对上呼吸道组织的损伤明显减少,且导管价格仅比标准气管导管高20%左右,故临床实用性强。
 
四、小结:

气管内插管可以引起上呼吸道组织程度不同的损伤。加强插管前对患者上呼吸道状态的检查,选择插管径路的适应证,强调规范性操作,使用柔性气管导管或纤维内窥镜引导插管,均能够明显降低气管内插管所致上呼吸道损伤的发生率和严重程度。

预防气管内插管时上呼吸道损伤的措施
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/9/7 22:00:04

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