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不同部位术后镇痛方法的选择
作者:不详  来源:转载  发布时间:2010/11/22 9:48:20

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 手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关,各种手术均有其特点,术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多,可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题,鉴于此因,各科手术的疼痛治疗必须区别对待,才能获得满意效果。

  一、头面部术后镇痛

  (一)眼科术后镇痛

眼科手术虽然比较局限,但眼球是非常敏感的器官,眼睑常处于活动状态,因此术后发生疼痛的机会较多,原因也比较复杂,然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈,不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛宜使眼内压保持在正常水平,眼压过高常可使眼内血流减少,眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多,如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现,如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变,在处理术后疼痛时应注意到全身情况,甚至要以处理全身疾病为主。常用的镇痛方法有以下几点:

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

1. PCA:可选用PCIA配方(2)。(各配方见备注,下不赘述。)

(二)耳鼻喉科术后镇痛

耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性,维持保护性反射,例如咳嗽、吞咽反射,防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术,术后应尽量保持患者镇静为主,故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸,因此大量应用镇静药并不适宜,尽可能使患者保持一定的清醒程度,至少醒觉功能良好。扁桃体手术如能在术中用0.25~0.5%丁哌卡因局部浸润,常可使术后1~2天无痛。全喉切除、气管造口术患者,发生气管痉挛或频繁咳嗽,除及时将分泌物清除外,可以在气管造口处用2%利多卡因1~2ml作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射,以缓解和减少气管痉挛,同时使用少量阿托品使分泌物减少。

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

3.PCA:可选用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

  (三)口腔、领面部术后镇痛

  口腔、颌面部手术因部位不同,术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等,术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐,甚至气道阻塞、窒息,或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时,术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点:

  1.采用小剂量芬太尼加安定静脉注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静脉注射,均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。

  2.小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。

3.局部神经阻滞法,按手术部位分别采用眶上、眶下神经,三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布,选择适宜的神经阻滞。用0.25~0.5%丁哌卡因加1:200000肾上腺素作神经阻滞,可保持术后4~6h镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密切观察病情,避免发生呼吸系统并发症。

  4.对剧烈疼痛病人可选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCSA配方(1)、(2)。

二、颈、肩、臂部术后镇痛

(一)颈部手术后镇痛

  最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈,然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因,此外,头部位置不当也可使疼痛明显加剧,针对上述情况,予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致,一般分泌物不多,表现为干咳,故以应用镇静药为主,剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高,固定于舒适的位置,可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时,首先考虑血肿压迫气管,导致呼吸道梗阻,不能贸然给予任何镇静、镇痛药,以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐搦、喉返神经损伤等都应予以注意,并与术后痛相区别。常用的镇痛方法有以下几点:

  1.采用小剂量芬太尼加安定静脉注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静脉注射,均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。

  2.小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。

3.局部神经阻滞法,颈部手术病人由于头部位置不当,可引起枕后不适及头疼,术前行枕大、枕小神经阻滞可预防及减轻疼痛。

  4.对剧烈疼痛病人可选用PCIA(1)、(2)、(3)配方或PCSA配方(1)、(2)。

  (二)肩部、上肢术后镇痛

  肩部及上肢术后痛一般并不剧烈,只需用一般的镇静镇痛药即可,疼痛剧烈者可用0.25~1.375%丁哌卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞,既可镇痛又可改善患肢血液循环。常用的镇痛方法有以下几点:

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

3.PCA:可选用PCIA配方(1)、(2)、(3),PCNA配方(1)、(2)、或PCSA配方(1)、(2)。

三、胸部术后镇痛

  (一)胸壁术后镇痛

  胸壁手术包括乳腺根治术、整形术及胸廓成形术等,手术范围比较广泛,切口大,损伤程度重,术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸,上臂活动受限。因此,术后疼痛较剧,表现为潮气量下降,呼吸频率加快,镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限,显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而,因疼痛比较剧烈,其他镇痛药常难以奏效,目前仍采用麻醉性镇痛药为主,但剂量不宜过大,注射不应过快。也可配合其他非麻醉性镇痛药或神

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