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不同部位术后镇痛方法的选择
作者:不详  来源:转载  发布时间:2010/11/22 9:48:20

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经安定药,以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量,以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法,硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除,但药物浓度不宜过高,以使运动神经功能保持良好,而不影响呼吸。常用的镇痛方法有以下几点:

1.麻醉性镇痛药的应用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌内注射,或0.5~1.0mg/kg静脉注射;吗啡5~7mg/kg肌内注射,或2~4mg/kg静脉注射(成人),均可获得满意的镇痛效果。但单纯应用此法并非理想,正逐渐被其他方法所替代。

  2.肋间神经阻滞:本法可产生有效及较长时间的术后镇痛,减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。术后肋间神经阻滞,在患侧背部胸壁,距中线约8~10cm处,此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面,操作者示指及中指触及上、下两肋骨,于上肋下缘进针,针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜,穿过肋间肌时阻力减低,表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间,回吸无血、无气即可注药。操作时应注意:掌握进针深度,避免穿入胸膜腔或误伤肋间血管。

  3.含服盐酸二氢埃托啡:患者苏醒后,即可舌下含服20ug,必要时可用至40ug,镇痛维持4~6h。其副作用较轻。

  4.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用胸段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为6~8ml/h,(2)应用阿片类药物:吗啡剂量2~3mg稀释至5~10m1,一次注药可维持镇痛20h以上。芬太尼0.1mg稀释至5~10m1,可维持镇痛8h以上;也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注入。

  5.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

  (二)胸腔术后镇痛

  这不仅是单纯为了解除患者痛苦,也是减少术后肺部并发症的重要措施。

  1.麻醉性镇痛药的应用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌内注射,或0.5~1.0mg/kg静脉注射;吗啡5~7mg/kg肌内注射,或2~4 mg/kg静脉注射(成人)。

  2.肋间神经阻滞:本法可产生有效及较长时间的术后镇痛,减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。

(1)单次注药:①在关胸前直视下将丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋间神经,每点5m1。此法较安全可靠,并发症少,但仍应注意勿误入硬膜外间隙或脊髓腔。②术后肋间神经阻滞,同胸壁术后肋间神经阻滞。

  (2)留置导管连续注药:在关胸前将一条细导管留置在切口内,导管末端适在肋间神经位置。术后疼痛时,注入长效局麻药6~8ml,此法安全、有效、简便。

  3.硬膜外镇痛:同胸壁术后硬膜外镇痛。

  4.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

  5.冷冻镇痛法:用超低温冷冻使神经干(或)末梢产生水肿变性,暂时丧失感觉与痛觉功能,可达到较长时间的术后镇痛(2~3周)。应用针状冷冻探头于关胸前,通过迅速释出液氮针尖冷冻(—600C)探头直接接触神经,造成神经组织与功能可逆性的损伤,2~3周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛,已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中,并获得满意效果。

  6.经皮神经电针刺激(TENS)方法:其优点是费用低、简便、无副作用,直接刺激切口相应的神经。但镇痛效能弱,一般要与镇痛药并用效果才满意。

  (三)心血管术后镇痛

心脏与胸腔大血管体外循环术后,需要呼吸与循环支持,术后镇痛治疗常不是主要问题,但患者术后疼痛反应易被忽视,当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作,很少需要较大剂量的镇痛药,适量的吗啡或安定,对呼吸与循环影响较小,并可获得良好镇痛镇静效果。若考虑短期内拔除气管导管,则不宜用过多的麻醉性镇痛药。采用PCEA时,术前肝素化1小时前行胸部硬膜外穿刺置管术。

1. 麻醉性镇痛药的应用同前。

2. 选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)。

四、腹部术后镇痛

  腹部手术切口波及的神经较多,切口愈多;伤害性刺激也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大,神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经,但已近末梢,加上对肌肉破坏少,所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛,一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应,例如腹部伤口产生的疼痛;另一方面来自内脏性的迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛,例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。其特点:①疼痛部位不固定性;②牵涉性,个别器官的某些部位还可影响到膈神经,疼痛可反射到肩部;③伴有情绪性、自律性及运动性反射痛;④常为难以忍受的钝痛;⑤与体感性深部痛难以鉴别。

腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛,其效果常不满意,因此,术后镇痛治疗单纯考虑消除体感性疼痛外,还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般已采用:

1.麻醉性镇痛药的应用:同前。

2.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用腰段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为6~8ml/h,(2)应用阿片类药物:吗啡剂量2~3mg稀释至5~10m1,一次注药可维持镇痛20h以上。芬太尼0.1mg稀释至5~10m1,可维持镇痛8h以上;也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注入。

  3.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

五、脊柱术后镇痛

    脊柱手术由于局部创伤较大,同时脊柱是负重和活动部位,患者在手术后常需取平卧位,伤口受压,因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴露,故不能采用椎管内注药镇痛,而手术本身除颈部外,对呼吸影响较小,因此麻醉性镇痛药的应用较多,顾虑也少,如吗啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氢埃托啡取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限,常需呼吸机辅助呼吸,一般疼痛不太严重,必要时仅作镇静处理。

1. 麻醉性镇痛药的应用:同前。

2. 选用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

六、髋部及下肢术后镇痛

  此类术后痛较为剧烈,持续时间亦较长(4~5d),加之术后患者较长时间不能活动,精神压力较大,故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用:

1.麻醉性镇痛药的应用:同前。

2.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用腰段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为

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