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门诊手术麻醉进展
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/2/16 12:03:43

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    门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间,减少住院接触性感染和并发症,病人不必考虑住院床位,可灵活选择手术时间,并可最大效率地使用手术室和恢复室。与住院病人相比,门诊手术化验检查少,术后用药少,收费低。目前,北美门诊手术已达择期手术的70%。门诊手术麻醉已形成一个亚麻醉专业,并确定为毕业后正规培训科目之一[1]。

麻醉前准备  术前选用短效苯二氮类和抗交感类药(β-受体阻断药、α2-受体激动药),可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑,不会延迟恢复时间。有报道,术前静注咪唑安定13mg, 或地西泮乳剂 2.57.5mg, 可改善手术的转归。许多研究证明,术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。相反,饮水可冲淡胃液,刺激胃排空,减少胃液量。当日下午手术的病人,早晨饮用茶、咖啡、果汁可避免焦虑,咖啡因戒断和低血糖等不适,减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心,即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2-受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量[1]。

麻醉方法和麻醉药  全麻、区域阻滞和局麻均可用于门诊手术。由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理(monitored anesthesia careMAC)[2],是近年来使用较多的方法,可避免全麻常见的不良反应,减少术后护理,还有利于术后早期镇痛[3]。局麻时静注咪唑安定2mg和丙泊酚2575μg·kg-1·min-1证明有明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用,且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药,如雷米芬太尼。如使用大剂量咪唑安定(612mg)就需静注氟马西尼0.251.0mg逆转,以促进恢复。局麻复合外周神经阻滞可提高门诊手术的灵活性,神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑,许多病人可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。

全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药,用于门诊短小手术,安全方便,有利于苏醒。丙泊酚麻醉诱导迅速、苏醒快,且苏醒期有一定程度的欣快感,极少发生术后恶心呕吐(PONV);如与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好,与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。吸入麻醉药在全麻维持中仍占有主要地位。较新的卤化醚化合物七氟醚、地氟醚临床作用迅速、消失快。其中,地氟醚的血-气溶解度最低,在门诊手术中迅速得到推广。丙泊酚是目前苏醒最快的静脉麻醉药,但尚未证明其比七氟醚和地氟醚苏醒快、出院早[14]。新型挥发性麻醉药也可与短效快速阿片类药雷米芬太尼0.040.08μg·kg-1·min-1合用。雷米芬太尼的特征是起效迅速、加深麻醉快,且血液动力学稳定,有利于门诊手术病人早期恢复[56];与阿芬太尼相比,术后极少需要纳洛酮拮抗[7]。

门诊短小手术普遍使用中短效非去极化肌松药阿曲库铵、维库溴铵和短效的非去极化肌松药米库氯铵和rapacuronium。即使在门诊短小手术中使用也很少需要拮抗,气管插管后恢复快,不用新斯的明和格隆溴铵,降低了PONV的发生率和肌痛等不良反应。气管插管也可不用肌松药。静注雷米芬太尼和丙泊酚诱导插管的试验显示,静注丙泊酚2mg/kg和雷米芬太尼34μg时可提供良好的气管插管条件,呼吸停止时间短于5min8]。但也有研究证明,使用新斯的明和格隆溴铵拮抗残余肌松作用,并不增加拮抗呕吐药的使用[9]。

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