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镇痛和镇静治疗指导意见
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/2/19 16:13:00

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中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)

中华医学会重症医学分会

一、概述

(一)镇痛和镇静在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中的地位重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持,以挽救患者的生命,并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

  ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:
(1)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。
(2)环境因素:患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。
(3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”,构成对患者的恶性刺激,增加了患者的痛苦,甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎,危及其生命安全。
国外学者的调查表明,离开ICU的患者中,约有50%对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆,而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。
  重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。因此,镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

推荐意见1:镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)

(二)ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义

  在镇痛和镇静治疗之前,应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一切可能的影响因素。

镇痛和镇静治疗的目的和意义在于:
(l)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
(2)帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗,保护患者的生命安全。
(4)降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担。

  有少数报道还指出,对非常危重的患者,诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态,可减少各种应激和炎性损伤,减轻器官损害。

  镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。

推荐意见2:实施镇痛和镇静治疗之前,应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和推荐意见3:对于合并疼痛因素的患者,在实施镇静之前,应首先给予充分镇痛治疗(E级)

(三)ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别


ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的患者多数为择期手术,即使是急诊患者,一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24h者,且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识(包括自主呼吸),因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU
患者,且多合并应用肌松弛药物,此时患者丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。而ICU患者则不然,一方面其需要镇痛和镇静的时间远远长于手术麻醉时间,另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能,甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能;同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物,必须考虑彼此间的相互影响。

因此,ICU患者具有镇痛和镇静药物的累积剂量大、药代/药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多不同于手术麻醉的特点。

(四)镇痛和镇静在ICU综合治疗中的地位

重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳定;救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症患者的病理损伤来势迅猛时,致病因素一时难以立即祛除,器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此,通过镇痛镇静的手段使重症患者处于“休眠”状态,降低其代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为器官功能的恢复赢得时间创造条件。


ICU中的治疗是一个整体,任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此,镇痛和镇静治疗与其他各种治疗手段同药物一样重要,不可或缺,需要危重症医师认真重视并掌握,趋利除弊,合理应用,以达到更好地挽救重症患者生命的目的。


二、ICU患者镇痛和镇静指征


1.疼痛:疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变,进而出现疲劳和定向力障碍,导致心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。

镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症患者的应激反应。


2.焦虑:是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状,其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括:
(l)病房环境:包括噪音,灯光刺激,室温过高或过低;
(2)对自己疾病和生命的担忧;
(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗,被迫更换体位);
(4)各种疼痛;
(5)原发疾病本身的损害;
(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧;
(7)对家人和亲朋的思念;等等。

减轻焦虑的方法包括保持患者舒适,提供充分镇痛,完善环境和使用镇静药物等。因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静。
推荐意见4:对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)
3.躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中,70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外,某些药物的不良反应、休克、低氧血症,低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。

躁动可导致患者与呼吸机对抗,耗氧量增加,意外拔除身上各种装置和导管,甚至危及生命。所以应该及时发现躁动,积极寻找诱因,纠正其紊乱的生理状况,如:低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境,向患者解释病情及所作治疗的目的和意义,尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。

因此,机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量,并应根据个体化原则和患者的需要进行调节,以达到镇静目的,最终缩短机械通气时间和ICU住院时间,使患者能较早地主动参与并配合治疗。


患者因躁动不能配合床边诊断和治疗时,在给予充分解释等非药物措施的前提下,可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制患者身体和心理的应激反应,使患者耐受ICU的日常操作和治疗,如:气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。

推荐意见5:在充分祛除可逆诱因的前提下,躁动的患者应该尽快接受镇静治疗(C级)

推荐意见6:为提高机械通气患者的舒适度和人一机同步性,可以给予镇静镇痛治疗(E级)

推荐意见7:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性,可预防性采取镇静镇痛(E级)


4.谵妄:是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状,且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状,表现为精神状态突然改变或情绪波动,注意力不集中,思维紊乱和意识状态改变;伴有或不伴有躁动状态;还可以出现整个白天觉醒状态波动,睡眠清醒周
期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差,情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明,机械通气患者谵妄发病率可达70%一80%,且谵妄患者,尤其是老年患者住院时间明显延长,每日住院费用及病亡率均显著增加。

不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状,有些谵妄患者,接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱,导致躁动。
推荐意见8:ICU患者一旦出现谵妄,应及时处理(B级)
5.睡眠障碍:睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括:失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。
失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验,失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括:
(l)多种原因造成的持续噪音;
(2)灯光刺激;
(3)高强度的医源性刺激(如频繁的测量生命体征、查体,被迫更换体位);
(4)疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠,觉醒和快速动眼(REM)睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少,睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧,甚至躁动,延缓疾病的恢复。

尽管采用各种非药物措施(减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等),在ICU内许多患者仍然有睡眠困难,多数患者需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。

推荐意见9:应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B级)

推荐意见10:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者,可应用药物诱导睡眠(E级)

三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉患者的镇静和镇痛,对ICU患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此,需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础,是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。

(一)疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度,最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。常用评分方法有:
1.语言评分法(verbal rating scale,VRS):按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法(visual analogue scale,VAS):用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法(图l)。
图1 视觉模拟评分法(VAS)

3.数字评分法(numeric rating scale, NRS):NRS是一个从0~10的点状标就,0代表不痛,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛(图2)。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
图2 视觉模拟评分法(VAS)
4、面部表情评分法:(faces pain scale, FPS):由6种面部表情及0~10分(或0~5分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度(图3)。FPS与VAS、NRS有很好的相关性,可重复性也较好。
0      2      4         6      8      10
不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍
图3 面部表情疼痛评分法
5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法):该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级,评分方法见表1。
表1 术后疼痛评分法

分值描述
0 咳嗽时无疼痛
1 咳嗽时有疼痛
2 安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有较轻疼痛,可以忍受
4 安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者,可在术前训练患者用5个手指来表达自己从0~4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下,患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压
和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度,需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

推荐意见11:应对 ICU患者进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)

推荐意见12:患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)

推荐意见13:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率),并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的患者(B级)

(二)镇静评估

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)和肌肉活动评分(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观
性镇静评估方法。


1.镇静和躁动的主观评估:
(1)Ramsay评分:是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为六级,分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态(表2)。Ramsay评分人为是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
(2)Riker镇静、躁动评分(sedation-agitationscale,sAs):SAS根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(表3)。
(3)肌肉活动
评分法(motoractivity assessment scale,MAAS):自SAS演化而来,通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应(表4),对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
表2 Ramsay评分

分值描述
1 患者焦虑、躁动不安
2 患者配合,有定向力、安静
3 患者对指令有反应
4 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6 嗜睡,无任何反应
表3 Riker镇静和躁动评分SAS
分值描述定义
7 危险躁动拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员,在床上辗转挣扎
6 非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管
5 躁动焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静
4 安静合作安静,容易唤醒,服从指令
3 镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令,但又迅速入睡对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动

2 非常镇静
1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令注:恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5S
表4 肌肉运运评分法(MAAS)

分值定义描述无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各种
6 危险躁动导管,在床上翻来覆去,攻击医务人员,试图翻越床栏,不能按要求安静下来无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿。
5 躁动不能始终服从指令(如能按要求躺下,但很快又坐起来或将肢体伸出床沿)
4 烦躁但能配合无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管,不能盖好被子,能服从指令
3 安静、配合无外界刺激就有活动,有目的的整理床单或衣服,能服从指令
2 触摸、叫姓名有反应可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,触摸或大声叫名字时有肢体运动
1 仅对恶性刺激有反应可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动 0 无反应恶性刺激时无运动

注:恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲骨床5S

ICU患者理想的镇静水平,是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。
2.镇静的客观评估:客观性评估是镇静评估的重要组成部分。量现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数(bispectral index, BIS)、心率变异系数及食道下段收缩性等。
推荐意见14:应个体化制定ICU患者的镇静目标,及时评估镇静效果(C级)
推荐意见15:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)
推荐意见16:在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级)


(三)谵妄评估

谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU)”。CAM-ICU主要包含以下几个方面:患者出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降(表5)。

表5 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM一ICU)

临床特征评价指标

精神状态突然改变

注意力散漫思维无序意识程度变经 (指清醒以外的任何意识状态,如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷 )患者是否出现精神状态的突然改变?过去24h是否有反常行为或起伏不定(如时有时无或者时而加重时而减轻)?过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或昏迷评分(GCS)是否有波动?
患者是否有注意力集中困难?患者是否有保持或转移注意力的能力下降?患者注意力筛查(ASE)得分多少(如: ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意)?若患者已经脱机拔管,需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若患者在带呼吸机状态下,检查其能否正确回答以下问题:

(l)石头会浮在水面上吗?
(2)海里有鱼吗
(3)一磅比两磅重吗?
(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗?
在整个评估过程中,患者能否跟得上回答问题和执行指令:
(1)你是否有一些不太清楚的想法?
(2)举这几个手指头(检查者在患者面前举两个手指头)。
(3)现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)
清醒:正常、自主的感知周围环境,反应适度
警醒:过于兴奋
嗜睡:磕睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,不能自主适当的交谈,给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,对交谈无自主、适当的应答。当给予强烈刺激时,有不完全清醒和不适当的应答,强刺激一旦停止,又重新进人无反应状态。
昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,给予强烈刺激也无法进行交流
注:SAS:镇静镇痛评分;MAAS:肌肉运动评分;GCS:Glasgow昏迷评分
推荐意见17:应常规评估
ICU患者是否存在谵妄;CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法(B级)
(四)睡眠评估
患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标,应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉(主动地询问与观察)。
如果患者没有自诉能力,由护士系统观察患者睡眠时间不失为一种有效措施,也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。
四、ICU患者镇痛和镇静治疗的方法与药物选择
(一)镇痛治疗
包括药物镇痛治疗和非药物镇痛治疗。
1.阿片类镇痛药:理想的阿片类药物应具有以下优点:起效快、易调控、用量少、代谢产物蓄积较少及费用低廉等。临床中应用的阿片类药物多为μ受体激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同,但某些作用,如组织胺释放,用药后峰值效应时间,作用持续时间等存在较大的差异。所以在临床工作中,应根据患者特点、药理学特性及不良反应考虑选择药物。
阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察,在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。

治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。低血容量患者则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。

芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。

瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂,在ICU可用于短时间镇痛的患者,多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全患者的持续输注中,没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用,但停药后3~5 min恢复自主呼吸。

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5~10倍,作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,但唤醒时间延长。

派替啶(杜冷丁)镇痛效价约为吗啡的1/l0,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐),肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢


产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重不良反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。


2.阿片类镇痛药物的使用:阿片类药物间断肌内注射是一种传统的术后镇痛方法,但临床上需反复注射给药、患者的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意。这种方法从根本上说不可能消除患者的药效和药代动力学的个体差异,尤其在血流动力学不稳定的患者不推荐使用肌内注射。
持续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点,但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的。

推荐意见18:应考虑患者对镇痛药耐受性的个体差异,为每个患者制定治疗计划和镇痛目标(C级)

推荐意见19:对血流动力学稳定患者,镇痛应首先考虑选择吗啡;对血流动力学不稳定和肾功能不全患者,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)。

推荐意见20:急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼(C级)

推荐意见21:瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的患者,也可用于肝肾功不全患者(C级)推荐意见22:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法,但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的(C级)
3.非阿片类中枢性镇痛药:近年来合成的镇痛药曲马多属非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合,但亲和力很弱,对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000,对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸,大剂量则可使呼吸频率减慢,但程
度较吗啡轻,可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。
4.非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶:环氧化酶(COX),从而达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。
对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛,它和阿片类联合使用时有协同作用,可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性,应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的患者使用对乙酰氨基酚剂量应<
2g/d,其他情况<4g/d。

非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型 NSAIDs问世,但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者,更易引发肾功能损害。


5.局麻药物:局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛,其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2~3倍,比丁卡因长
25%。但其浓度过高会导致肌肉无力、麻痹,从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。

罗哌卡因对心脏和神经系统的安全性比布比卡因高。小剂量时,对痛觉神经纤维具有选择性,对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。

大量资料证实,局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛,不但降低了局麻药的浓度及剂量,镇痛效果也得到增强,同时镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。除此之外,临床上还应关注硬膜外镇痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。
合理选择药物、适时调整剂量及加强监测,是降低并发症的保证。

推荐意见23:局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后患者的镇痛方法,但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测(C级)


6.非药物镇痛治疗:非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实,疼痛既包括生理因素,又包括心理因素。在疼痛治疗中,应首先尽量设法祛除疼痛诱因,并积极采用非药物治疗;非药物治疗能降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。
(二)镇静治疗

镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动,提高患者对机械通气、各种 ICU日常诊疗操作的耐受能力,使患者获得良好睡眠等。保持患者安全和舒适是ICU综合治疗的基础。

理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量-效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。
目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。


1.苯二氮卓类药物:苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内λ一氨基丁酸受体的相互作用,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用;其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用,可明显减少阿片类药物的用量。这类药物的作用存在较大的个体差异。老年患者、肝肾功能
受损者药物清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降,尤其是血流动力学不稳定的患者。反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生。该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平以防镇静延长。
ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(Iorazepam)及安定(diazepam)。

咪唑安定是苯二氮革类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍,其血浆清除率高于安定和氯羟安定,故其起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量患者尤其显著,持续缓慢静脉输注可有效减少其不良反应。咪唑
安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰患者尤为明显;部分患者还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。

氯羟安定是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。

安定具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快,苏醒快的特点,可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性,且半衰期长。因此反复用药可致蓄积
而使镇静作用延长。

苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂——氟马西尼(flumazenil),但应慎重使用。需注意两者的药效学和药动学差异,以免因拮抗后再度镇静而危及生命。
2.丙泊酚:丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物;特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。
丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外,部分患者长期使用后可能出现耐药现象。

肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,提供热卡
1.1卡/ml,长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症; 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率,因此更适宜于ICU患者应用。老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药物输注时间不宜超过12h。

丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经系统评估。此外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。

3.镇静药物的给予:镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道(口服、胃管、空肠造屡管等)、肌肉注射则多用于辅助改善患者的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。常用镇静药物的剂量参考见表6。

表6 常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考
药物名称负荷剂量(mg/kg)维持剂量(mg·kg-1·h-1)
咪唑安定 0.03~0.30 0.04~0.20
氯羟安定 0.02~0.06 0.01~0.10
安定 0.02~0.10
丙泊酚 1.00~3.00 0.50~400

短期镇静(≤3d),丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定;但未能缩短患者在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢,清除时间长,易发生过度镇静。因此,ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。

长期(>3d)镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制;用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。

为了避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估患者的精神与神经功能状态,该方案可减少用药量,减少机械通气时间和
ICU停留时间。但患者清醒期须严密监测和护理,以防止患者自行拔除气管插管或其他装置。

大剂量使用镇静药治疗超过1周,可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此,为防止戒断症状,停药不应快速中断,而是有计划地逐渐减量。
4.α2受体激动剂:α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用,且同时具有镇痛作用,可减少阿片类药物的用量,亦具有抗交感神经作用,可导致心动过缓和/或低血压。

右美托咪定(dexmedetomidine)由于其α2受体的高选择性,是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物,同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵,目前在ICU中尚未得到普遍应用。

推荐意见24:对急性躁动患者可以使用咪哩安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静(C级)

推荐意见25:需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚(B级)

推荐意见26:短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)

推荐意见27:长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级)

推荐意见28:对接受镇静治疗的患者,应提倡实施每日唤醒计划(A级)

推荐意见29:镇静药长期(>7d)或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防止出现戒断症状(C级)

(四)谵妄治疗

  对谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制,防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。

  氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其不良反应为锥体外系症状(EPS),还可引起剂量相关的 QT间期延长,增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现此类不良反应。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长,对急性发作澹妄的患者需给予负荷剂量,以快速起效。

推荐意见30:躁动型谵妄必须及时治疗,氟哌啶醇为常用药物(C级)

推荐意见31:使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化(B级)

五、镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护

  镇痛和镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛和镇静治疗过程中应对患者进行严密监测,以达到最好的个体化治疗效果,最小的毒副作用和最佳的效价比。

(一)呼吸功能
1.镇痛和镇静治疗对呼吸功能的影响:多种镇痛和镇静药物都可产生呼吸抑制。阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓片μ -2受体介导产生,通常是呼吸频

  率减慢,潮气量不变。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感患者发生支气管痉挛,故有支气管哮喘病史的患者宜避免应用阿片类镇痛药。

  苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用,通常表现为潮气量降低,呼吸频率增加,低剂量的苯二氮卓类药物即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应,低氧血症未得到纠正,特别是未建立人工气道通路的患者需慎用。

  丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加,负荷剂量可能导致呼吸暂停,通常与速度及剂量直接相关,给予负荷剂量时应缓慢静脉推注,并酌情从小剂量开始,逐渐增加剂量达到治疗目的。

  硬膜外镇痛最常见的不良反应是呼吸抑制,通常与阿片类药物有关。一些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点,其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长,可能引起药物向头侧扩散,从而导致延迟性呼吸抑制,此并发症难以预测,可导致二氧化碳储留并造成严重后果,应加强呼吸功能监测。

  深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱,影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除,增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟,ICU住院时间延长,患者治疗费用增高。
2.镇痛和镇静治疗期间呼吸功能监测:强调呼吸运动的监测,密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式,常规监测脉搏氧饱和度,酌情监测呼气末二氧化碳,定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压,对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。第 0.1秒口腔闭合压(P0.1)反映患者呼吸中枢的兴奋性,必要时亦应进行监测。镇痛和镇静不足时,患者可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等;镇痛和镇静过深时,患者可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等,应结合镇痛和镇静状态评估,及时调整治疗方案,避免发生不良事件。无创通气患者尤其应该引起注意。
3.加强护理及呼吸治疗,预防肺部并发症:
ICU患者长期镇痛和镇静治疗期间,应尽可能实施每日唤醒计划。观察患者神智,在患者清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在患者接受镇痛和镇静治疗的过程中,应加强护理,缩短翻身、拍背的间隔时间,酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗,结合体位引流,促进呼吸道分泌物排出,必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。
(二)循环功能

1.镇痛和镇静治疗对循环功能的影响:镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更

  易引发低血压。在血容量正常的患者中,阿片类药物介导的低血压是由于交感神经受到抑制,迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻,血流动力学不稳定、低血容量的患者宜选择芬太尼镇痛。

  苯二氮卓类镇静剂(特别是咪唑安定和安定)在给予负荷剂量时可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量的患者更易出现,因此,负荷剂量给药速度不宜过快。

  丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关,老年人表现更显著,注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。α2受体激动剂具有抗交感神经作用,可导致心动过缓和(或)低血压。

  氟哌利多具有α-肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌,静脉注射后出现与剂量、浓度和给药速度相关的动脉收缩压降低和代偿性心率增快。氟哌啶醇可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常的危险,有心脏病史的患者更易出现。

硬膜外镇痛引起的低血压与交感神经阻滞有关,液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。

2.镇痛和镇静治疗期间循环功能监测:严密监测血压(有创血压或无创血压)、中心静脉压、心率和心电节律,尤其给予负荷剂量时,应根据患者的血流动力学变化调整给药速度,并适当进行液体复苏治疗,力求维持血流动力学平稳,必要时应给予血管活性药物。接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。
镇痛和镇静不足时,患者可表现为血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率,应结合临床综合评估,充分镇痛,适当镇静,并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛和镇静基础治疗即直接应用肌松弛药物。

推荐意见32:应该尽量避免使用肌松弛药物。只有在充分镇痛和镇静治疗的基础上,方可以考虑使用肌松弛药物(C级)
(三)神经肌肉功能


1.镇痛和镇静治疗对神经肌肉功能的影响:阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用,干扰对重症患者的病情观察,并在一些患者中引起幻觉加重烦躁。芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直;哌替啶大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)。
  苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。

  丁酰苯类药物易引起锥体外系反应,此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关,多见于少年儿童,氟哌啶醇较氟呱利多常见,苯二氮罩类药物能有效控制锥体外系症状。


  丙泊酚可减少脑血流,降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2),氟哌利多亦能使脑血管收缩,脑血流减少,颅内压降低,但不降低脑代谢率。此二种镇静剂对颅内压升高患者有利,对脑缺血患者需加强监测,慎重应用。

长时间镇痛和镇静治疗可影响神经功能的观察和评估,应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。


2.神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响:
  ICU患者出现骨骼肌无力的原因是多方面的。与神经肌肉阻滞治疗相关的不良反应大概分为两类:一是神经肌肉阻滞延长,与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物的蓄积相关,停药后神经肌肉功能恢复时间可增加50%~100%。另一类是急性四肢软瘫性肌病综合征(AQMS),表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功能障碍,数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死。
  AQMS与长时间神经肌肉阻滞有关,应强调每日停药观察。其他相关因素中以皮质激素最引人注意,有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的患者AQMS发生率高达30%。因此,对于同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的患者,应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂。
  长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉活动减少,并增加深静脉血栓(DVT)形成的危险,应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。

(四)消化功能

  阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘,并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛;酌情应用刺激性泻药可减少便秘,止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。

  肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除,肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢,肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的患者应及时调节剂量。

  胃肠黏膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应,可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡,严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用;选择不良反应较小的药物或剂型;预防性使用H2体拮抗剂和前列腺素E制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用,特别是对
肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性。

(五)代谢功能
  大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢,促进儿茶酚胺释放,增加肝糖原分解,使血糖升高;应加强血糖监测和调控。

  丙泊酚以脂肪乳剂为载体,长时间或大剂量应用时应监测血甘油三酯水平,并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。

  丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍,发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者(>5 mg·kg-1 ·h-1),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗,同时加强对症支持。

(六)肾功能

  吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用,大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。非甾体抗炎药可引发肾功能损害,尤其低血容量或低灌注、高龄或既往有肾功能障碍的患者用药更应慎重。

(七)凝血功能

  非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长,大剂量引起低凝血酶原血症,可考虑补充维生素K以防治。

(八)免疫功能

  研究发现,长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾患者免疫功能普遍低下,疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。在进行疼痛治疗时,镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制,同时镇痛药物本身可导致免疫抑制,如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间的关系尚需深人研究。

中华医学会重症医学分会《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见( 2006)》编写工作小组成员(按姓氏笔划排序):安友仲、邱海波、黄青青、康焰、管向东


 

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