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《新英格兰杂志》的气管插管规范(中文版)
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/2/16 11:53:41

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适应症
   
气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理,患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。
禁忌症
   
在紧急状态下或急症时,如患者心跳骤停,气道管理极为重要,但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管横断的患者相对禁忌,因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。在这些患者中,手术气道管理可能是必需的,不稳定颈椎损伤不是禁忌症,但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该站在床旁一侧托住患者的头、颈,使患者双肩保持自然体位。敞开或去掉患者颈部衣领口,保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管,则应该首先评估插管的难点,在下面的术前准备、镇静与麻醉章节中详细讨论评估。
插管所需器材
    插管前需要准备好以下器材: 手套、口罩、 吸引器(插管前检查是否正常)、球瓣面罩(连接好氧气源)10ml 注射器、通气道内导管夹(如果没有,就用布胶带代替)、 潮气末二氧化碳检测器、 气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。
   
使用的喉镜镜身主要有两种:Machintosh (弯型)Miller (直型) 。每种镜身有不同的型号,不同镜身的使用技术略有差异。 根据术者的经验和个人喜好选择镜身。3 号或4 Macintosh 氏型及2 号或3 Miller 氏型适用于大多数的成年病人。
   
气管内插管的型号取决于气管内径,7.07.5、或 8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人, 对于小儿可用如下方法推算:年龄÷ 4 + 4=插管型号、小儿的小指末节宽度= 插管的外径、根据小儿的身高或身长计算法( 如BroslowLuten 复苏胶带)插管可以选择有套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插管则适用于较年轻的患者(所需的插管直径小于5.5mm)。    插入有套囊的插管后,应注入气体使套囊膨胀,封闭气管和插管之间的腔隙,这可以避免漏气及胃内容物的吸入。
插管前准备
   
气管插管前,首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用,人员到位,若情况允许,必须让病人或其家属签好知情同意书。
   
注入气体使套囊膨胀,以此来检查套囊是否漏气。把导管管芯插入气管导管,保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时,管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管,使其易于进入上咽喉部。还应准备好吸痰器以备用。开放静脉通道,若时间和病情允许时,最好接好监护仪。插管时,让助手观察监视仪并及时汇报病情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时,把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线,使声带充分暴露。当患者是婴儿时,通常则不需使用上述方法,因为婴儿的枕部较大,以其枕部为支撑点时即可使其呈吸气位。若患者情况允许,可于插管前,用非回吸面罩或球瓣面罩先与患者以至少3 分钟以上的100%纯氧。这样可以用氧气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通气的时间,从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前,如佩戴假牙者,应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时,则需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状,助手应用力压迫环状软骨。这种方法(Sellick 方法)可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道,避免胃内容物的反流。若气道扭曲,则应减少压力以充分暴露声门。
镇静与麻醉
    在许多病例中,需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度,防止患者呕吐及吸入胃内容物,使插管更加便利。如果你计划使用此类药物,在操作前必须对插管的难点进行评估。通常你能够预测到,以下情况插管会比较困难:如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外,解剖学畸形(如肿瘤、创伤或感染所致)、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此,如果面对的是一个具潜在性困难的插管,你应当制定好应付偶发事故的计划,包括准备插管的替代技术,如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。
操作步骤
   
术者调整身体位置,双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜,右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央,把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型,则要把它放到会厌谷,即舌跟和会厌之间。如果用的是直型,则把它放到会厌后方。正确摆放镜片的位置后,喉镜向前上提45 度角,就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯,摇动镜片防止病人牙齿的咬合,这时候要避免牙齿和软组织损伤(不要放大声门视野)。右手握住气管插管,维持声带视野,插气管插管到病人口右侧。插管不应被声带视野阻塞,这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯,进球过声带34cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力,这个时候,潮气量就用这个囊袋来换气。一般要求少于10ml 的空气。在你确认插管已在气管内之前要有助手来保持气管软骨环的压力。
故障判断与排除
    如果在调整好喉镜镜身位置后,不能观察到声带或会厌,可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致。慢慢地在正中线退出镜身,经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中;用你的右手处理好喉头,或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力(此称之为BURP动作),这样也可以更便于观察声带;助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘,增加声门的可视度。如果你仍不能清晰地看到声带,助手应轻轻地缓解环状软骨的压力,因为此压迫有时会影响到观察。总之,在尝试气管插管前,你应当总是尽可能使声带调节到最佳的观察视野。
插管后验证
   
气管导管末端应位于气管中段,隆突上37cm。一般来说,中等体形成年人,把气管导管的22cm 刻度对准前牙。儿童可用以下公式来估计插入所需深度:导管深度=12+年龄÷2。连接呼吸末二氧化碳探测器与气管内管并且接上呼吸囊,给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内,必须用其他技术来确定这一气管插管管理方面的重要环节。气管插管后,前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳,那么是可信的。某些心跳停止的病人中,由于没有气体交换,因此,即使导管在气管内,也不能显示二氧化碳。对于这些病例,可以用食道检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。其次,判断是否插入了食道,可以在正压通气时听诊腹部。在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称,如果左肺在插管后呼吸音降低,那么可能插入右主支气管,缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称(即左右两肺对称)。在气管插管后,用胸部透视检查病人的肺部情况,并确认气管导管上不透X 线的标示线尖端在气管中段,而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否插入食管,X 线透视检查并不可靠。
导管固定
    一旦可以证实气管插管在合适位置,随即把导管固定在患者头部。要使用气管内插管固定器来固定导管,因为这个固定器可以帮助防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效的固定,可以使用一根胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。
并发症
   
气管插管最严重的并发症是误插入食管,这会导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入,引起吸入性肺炎。其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。也能发生牙齿、嘴唇、声带的损失和颈椎棘突损伤的加重。

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