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肥胖病人手术的麻醉
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2009/2/16 11:56:15

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一、概况

1、人体肥胖程度常以身体重量指数(body mass index,BMI)表示:BMI=体重(kg)÷身高(m2

2BMI小于25者为正常;BMI26-29者为超重;BMI30者为肥胖;体重超出正常之二倍者为病态肥胖(morbid obesity)。

3、肥胖者可分为两种类型:

1)单纯肥胖:此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例,故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。

2OHS(obesity-hypoventilation syndrome)Pickwickian型:虽少见(仅占总数之8%),但心肺并发症多。如肺泡通气量不足,可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停,以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损,严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。

4、肥胖者患高血压、动脉硬化、糖尿病、内分泌改变者均增加,肥胖与猝死亦有关。

二、病理生理改变

(一)对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗之间的不协调。

1、体重增加,氧耗量及CO2产生均增加。因此,即使在安静状态下,肺泡通气量亦应增加。

2、机体的氧供减少:因体重增加,胸、腹壁重量增加,故胸壁顺应性降低,致呼吸作功增加,呼吸肌力弱,易致通气不足。

3、胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少,FRC减少。在直立位直可能FRCVTCC,而仰卧头低位时CCFRCVT。这种闭合气量的增加将导致V/Q失调及低氧血症。

(二)对循环的影响 是血容量及心输出量均与体重成比便增加(每增加1kg脂肪,血液灌流量需增加0.1L/min),故心脏前、后负荷增加,心脏作功增加,早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。

(三)脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及蛋白尿。

(四)对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加,当按体重给药时应慎重。理论上说,脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期(T1/2β)可延长,而清除率(Cl)当减缓。而临床观察则未见显著改变。以硫喷妥钠行全麻诱导时,其对中枢神经的反应与体重正常者一致。

三、麻醉前准备及评估

1、术前应检查ECG、胸部X线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能,必要时还应行超声心动图检查,以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。

2、麻醉前用药中,麻醉性镇痛药量不宜过大,以避免其对呼吸的抑制;适量的抗胆碱能药甚为有益;此外应辅以H2受体阻滞药及抗酸药,以减少空腹时的胃液容积及pH值。

3、对拟行选择性手术的过度肥胖者,可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。

四、麻醉选择及管理

1、下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大,腰麻时麻醉平面也难以预测和控制,故腰麻药量应减少;因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小,相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广,故药量应适当减小。

2、上腹部手术采用硬膜外阻滞时,因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药,这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者,更增加呼吸道梗阻的威胁,显然是不利的。

3、硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术,对重度肥胖者甚为适应,不仅可减少术中辅助药的用量,而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛,对预防和减少术后肺部并发症有益。

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