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细节决定成败:麻醉科日常工作细节汇粹
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/10/25 16:20:33

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    麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足,处理不妥。对于麻醉医生来讲,理论知识固然重要,但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外,特别是对于年轻医生。因此,了解麻醉中易出事的细节问题,有利于我们提高警惕,有备无患。

1.麻醉前访视:
    术前访视一定要重视,并且要仔细,对患者的病情做到心中有数。
    择期手术常规提前察看病人,了解病情,在查看记录病人的化验和辅助检查的同时,更要关注患者平时的临床表现,因为平时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。
    有心肺疾病的患者,病房又没有请相关科室会诊的,一定要在记录中记载并提醒住院医仔细查并系统治疗,或延期手术。60岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。
    察看患者,再次了解病史和既往史(哮喘),尤其是用药史(如华法林),管床医生了解的可能有疏漏。
拟行全麻者,需评估循环,呼吸情况,插管条件,牙齿情况。松动的建议拔除或系线。是否有义齿。如行椎管内麻醉,还需询问是否有腰痛(腰脱)。
    麻醉相关事宜及风险交代,向患者本人和被授权人。最好有其他病友在场(避免以后不必要的麻烦)。患者提问的解答,尤其是禁食水的必要性。同意书签字,被授权人和本人最好都签。访视记录中要有所体现。 
    急诊手术,麻醉医师应该根据患者病情,要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成心肺听诊的习惯,可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。

 2.麻醉前准备:
    根据患者的实际情况及手术方式,准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等,如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。
    病情危重者,要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。把工作做在前面,抽药及给药时要做到三查三对,特别是对于外观相似的药物(如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1 ml),要分开摆放和管理。
进入手术间,首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。
    麻醉操作前,各种药物抽吸后,要及时给予标明名称和剂量,避免误用。检查设备,连接电源,气体,各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是检查麻醉机是否漏气。打开氧气调节排气阀(避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起)。
    麻醉前查看氧压表。准备胶布,牙垫,牙齿保护器(保护义齿),口咽通气导管(对于儿童和肥胖患者)检查喉镜片是否正常工作。
    根据性别、年龄和体格选择气管导管型号,或是否需要钢丝管。
    再小的手术,麻醉医生也不能随意离开手术间。患者进入手术室后,一定亲自核对,再次检查他的检查单,着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板等基本资料。
    麻醉前,要常规查看临时医嘱和长期医嘱,了解患者在病房的输液情况,结合病情作容量评估。
所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记!特别是小孩子就更要多问几个家属,也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。
    急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果(很少数危急情况除外)。危重患者送手术室后,也要紧急抽血化验检查,以备能满足输血需要。
    用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉,因为抽药的时候有可能会进入药液,尤其在做腰麻时候,如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。
    药物要一样一样的抽吸,并及时用记号笔标好,字迹清楚。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。
    已抽好药物的注射器放在小托盘上时,抽好药的注射器摆放要有顺序,诱导药摆在一块,心血管药摆在一块,其他药摆在一块,要有固定的顺序,不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。
    抽好药要查对,用药标签帖在注射器有刻度一面。
    术前尽可能自己去看病人,如果是别人代看的麻醉前一定要仔细查阅病例,并核对患者是否已经签字。
麻醉科的各种规章制度,操作常规,是一定要认真遵守的。这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的!
    坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式,尤其是年轻的麻醉科医生,很容易被手术医生影响,而选择不适当的麻醉方式。记住,一旦出事了没有人会为你承担责任。
    神经阻止和硬外效果不好的时候,一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全麻,虽然麻烦一点,但是很安全!
    最后就是多学习,一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家、熟知病生,解剖,内外妇儿的相关知识。

3.术中管理:
    麻醉中要"三勤":眼勤---勤看病人,勤看监护,勤看术野,掌握病人变化和手术进程,做到心中有数。手勤--多动手查看连接及所给的药物,防范差错和意外。心勤--多思考,及时或提前处理病情变化。
    麻醉管理注重三分坐(纪录等),七分转(看手术进程、各种管道、出入量等);多说话:同事间交流、抚慰病人、保持气氛等;眼观六路,耳听八方:细微变化了然于胸。
    手术中要养成观察手术进展情况,了解手术步骤,及时追加或减少药物。
    手术开始前,需追加镇痛药物,加深麻醉。
    随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多,出事概率越小。
    遇到险情时,如只有自己一个麻醉医生,请果断下命令,吩咐护士们去喊人、拿药等,切忌不要自己跑来跑去。此刻,麻醉医生的任务是监护、抢救患者,全力保证呼吸道通畅。
    全麻患者,要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量,根据手术及时调整全麻药的泵速。
    诱导的时候:诱导前再次检查机器导管是否漏气,氧气是否打开。插管用品是否均已放在手边。抠面罩的时候,将下颌抠到上颌前,降低气道压。
    各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧,并且尽量暴露,以便察看。
    肌松足够时再插管。不要缺氧,插管时,最好是看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦,避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯,管芯一定不要伸出导管,避免损伤软组织。
    如果插管困难,试插两次失败。继续抠面罩,同时让上级医生到场协助插管。(一是防止野蛮操作,造成声门水肿,另外也是为抢救的紧急气管切开做准备)。
    插管后,听诊双肺呼吸音是否一致,避免进入一侧支气管。有条件时,可检查呼吸末CO2。
    全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时

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