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麻醉学科在现代医院中的作用与地位
作者:佚名  来源:转载  发布时间:2010/11/18 16:19:27

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    传统观念认为,麻醉科不过是一个辅助科室,是为手术科室服务的医技科室。这种观点,在以往麻醉学科没有得到重大进展的时候,是完全可以理解的。虽然卫生部早在198912号文件中就已明确规定麻醉科是一个临床科室,业务范畴涉及临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗和重症监护,但在实际操作的层面,仍然面临很多实际的问题。比如,各医院相继成立了急诊科,先把急救复苏的工作从麻醉科剥离了出去。但全国绝大多数的急诊科,却不管急救。遇到真正危重的病人,仍然是打电话叫麻醉科来插管。你说你们不是急诊科吗?为什么不会插管呢?他说他们不会,还是你们插好了。这是客气的。更有甚者,自己不会抢救,却对麻醉科医生指手划脚,呵斥甚至训斥。好像他不会插管是理所当然的。然后等你插好管了,他就请你走人,他在那里吆五喝六的开始抢救了。这真是个奇怪的现象。可是他却是有来头的。因为即使到了今天,卫生部下派的专家检查组,到各个医院检查麻醉科的工作,都是跑到急诊室打个电话到麻醉科,说有个什么病人要插管,赶紧来。然后电话一挂,就掐着手表计时间,5分钟内赶到的,就OK;否则就是不合格。且不谈急诊科成立后,急救的主体已然改变,这个检查实际应当是看急诊科医师能否在接诊后立即展开对患者的有效抢救;即使是考核麻醉科工作,在现代医院多以垂直交通为主的今天,5分钟内赶到现场可能吗?即使赶到了,患者还有生还的机会吗?卫生部的专家检查组对麻醉科工作的认识尚且如此,那么医院各级领导们的认识呢?在日本,急诊科被称为救命救急部,这两者之间的区别是显而易见的。
    再比如成立疼痛医学科,这本来是学科发展到一定阶段的产物。可是,学科一旦成立,就立刻要搞所谓的专科化、规范化,甚至试图动用行政手段,将麻醉学科的疼痛门诊或则从麻醉学科剥离,或则予以封杀。这对疼痛医学的发展究竟是好事还是坏事?全国从事疼痛诊疗工作的医师,80%以上来自麻醉科;而疼痛科的前身疼痛门诊,更全是由麻醉科开设的,怎么学科发展了,反倒不认祖宗了?麻醉学科的创立,本来就是人类为战胜疼痛而创造的。实际上,外科手术的历史要远远早于麻醉的历史。只是多少年来,外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天,麻醉的出现,才结束了这一切。所以,在美国医生莫顿(世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第一人)的墓碑上写道:在他以前,手术是一种痛苦;从他以后,科学战胜了疼痛。这是多么高的评价?回到现实,全世界的临床疼痛诊疗工作,除了极个别的疼痛诊疗中心,主要都还是在麻醉学科的领导之下开展的。为什么呢?因为疼痛主要还是疾病和组织损害的表现,只有少数慢性疼痛,可以单列为某种疾病。但因此就把疼痛定位为第五大生命体征,鼓吹成年人50%以上都有疼痛,都需要治疗,是不是有些夸大其词?真到全国所有二级甲等以上医院都开设疼痛科,每家医院能有多少患者就医?在北京、上海这类超大城市,每一个城市都有100家以上的二甲及以上医院,假如都开设疼痛科,无论是预期患者就医人数,还是医院实际效益,恐怕都要打个大大的问号。
    还有重症医学,这也是麻醉科医生首创,取得成果后,在全世界获得推广。即使到今天,欧洲国家仍然是麻醉科在管理ICU。比如法国,从麻醉前门诊、到手术室临床麻醉、再到手术后恢复室、ICU,全部由麻醉科管理。为什么呢?因为这样一个组织模式,符合医疗流程的自然规律,符合患者的最大利益,也有利于为医院带来最大的效益。在心内科、呼吸内科都有自身的专科ICU 的现实情况下,医院综合ICU或称中央ICU的收治对象,主要是手术后的危重病人。由麻醉科管理ICU,就可以将手术前对病情和机体生理机能的评估和准备、手术过程中患者生命体征的综合管理、以及手术后早期的病情判断和及时处理、手术后疼痛与恶心呕吐、谵妄等并发症的处置连为一体,真正做到高效、安全的医疗服务。我们不是天天在喊要和国际先进接轨吗?为什么在这些领域,我们倒要搞独创了呢?那些没有麻醉科的工作基础,医学院校毕业就直接从事ICU的医师,能够很好掌握抢救技术吗?会做气管插管吗?有无使用麻醉药、肌肉松弛药、麻醉性镇痛药的授权和经验?没有这些基础,你能相信他会把危重患者管理好?所以我认为,即使今后上述三个本来隶属于麻醉学科的亚专科真正发展成为相对独立的临床学科,他们的从业人员的麻醉科工作基础也是非常必要的。也就是说,这三个学科的工作人员,应当是从经过麻醉学科基础训练1~2年后的住院医生中选拔,再经相关专业培训后,才可以胜任他们的本职工作。
    之所以讲这么多,是我们看到,在中国社会的各个层面,都缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和理解。其背后折射的,则是我们到目前为止,对的尊重不够。我们对病人的很多心理、生理的需要麻木不仁。所以,在谈麻醉学科在现代医院中的作用和地位前,有必要先回顾一下麻醉学科对人类文明发展史的贡献。
    首先我想讲一下美国的国家医生节(National Doctor’s Day)。美国有一个国家医生节,就是每年的330日。纪念谁呢?纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long(郎)。他在1842330日为一位患者施行了第一例乙醚麻醉。只是他的工作开始没有报道,所以在很多麻醉教科书里,都是将莫顿在麻省总医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉学的开端。但美国还是尊重发明的。在确认郎是第一位乙醚麻醉的施行人后,美国为他发行了一枚纪念邮票。但他的家乡人并不满足,又向国会提交议案,建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节。经国会参众两院通过后,由美国总统布什(老布什)于1993年签署总统令,成为美国的国家医生节。有史以来,美国的名医成千上万,为什么会选郎医生做第一例乙醚麻醉的日子来做医生节呢?那就是大家都认识到,麻醉的发明,对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。
    接下来我想谈一个在美国非常有名的故事:我打这一针是免费的……”。美国著名华裔麻醉学家李清木教授(他的儿子娶了美国前副总统戈尔的女儿,曾经名噪一时)在上海讲了这个故事。美国很多人都认为,麻醉科医生的工作,不过就是给病人打一针、睡睡觉,那么简单,怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一(平均工资)呢?应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾,一边倒的支持给麻醉科医生降薪。这时,出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言:其实我打这一针是免费的…..”。全场立刻安静下来。他接着说道:我打这一针是免费的,我收的费用,和我拿的薪水,不过是打完针后看着病人,不要让他(她)因为麻醉或手术出血而死去,并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了,也没问题,我打完针走就是了。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。因为大家都知道了麻醉医师在维护生命健康中的重要作用了。
    第三,我想介绍一下为全人类每个人出生时的生理状态制定评分标准的人。我们每个在现代医院出生的人,在他(她)出生时都有一个Apgar 评分,满分是10分,是根据每个人出生时的身体状态评出的,包括:1、皮肤颜色:全身皮肤粉红2分,身体红、四肢青紫1分,全身青紫或苍白0分。2、心率:大于100/分钟2分,小于100/分钟1分,听不到心音0分。3、呼吸:规律2分,慢或不规律1分,没有呼吸为0分。4、肌张力及运动:四肢活动正常2分,四肢异常亢进或低下1分,四肢松弛0分。5、反射:弹其足底,或用其他方式刺激后,婴儿啼哭为2分,皱眉或其它动作1分,无反应0分。Apgar评分包括出生1分钟的评分,8分以上为正常,低于7分,则医护人员会根据情况进行相应处理。5分钟后还会再次进行Apgar评分,表示紧急救治后的结果。很多人都以为这个是哪位妇产科医生的发明,其实是美国一位麻醉科女医师,也就是Apgar医生的杰作。因为她对人类社会文明发展做出的杰出贡献,美国也为她专门发行了一枚纪念邮票。这个评分有什么意义呢?这个意义就在于,有了这个评分后,围产期的医护标准相应提高,新生儿出生质量不断提高,使得人类整体素质不断提高。这是多么伟大和意义深远的贡献啊?!
    第四,我想谈一下人类社会对死亡方式的选择和进步,以及麻醉学科在其中的贡献。人类对死亡的恐惧与生俱来。理想的情况下,死亡应该是一个自然的过程,或按中国传统的说法,应该是寿终正寝。但现实中,除了寿终正寝外,还有因灾、因病、因伤等死亡原因,以及因犯重罪而被处死。更激进的,还有人选择安乐死。因病死亡的病人,很多在临终时需要麻醉科医生进行抢救,是大家都理解的,不再赘述。我重点介绍一下对犯人处死方式的进步。死刑的执行,是对严重危害社会治安的犯罪分子的打击,对法制权威的维护,对广大人民群众生命和财产安全的保护。但执行方式,却有文明与野蛮之分。历史上,曾经有凌迟、车裂、斩首、枪毙等种种极端残酷的方式。虽然对被害人家属而言,死刑形式越残酷,报仇解恨的感觉也越彻底;但终究是不文明的表现。随着社会文明的进步,注射死刑越来越普遍,也就是说,在执行死刑时,仍然考虑到了死囚犯的人 权。而注射死刑的基础,仍然离不开麻醉,也即在使死囚犯人麻醉后,再注射使心跳停止的药物,完成死刑。再谈一下安乐死。虽然目前安乐死在世界绝大多数国家还未被大众接受和获得合法地位,但它代表的是未来的发展方向,表明人类能够有尊严地选择死亡方式,是人类文明进步的另一标志。安乐死的过程,仍然是一个以麻醉为基础的过程。
    上面讲了这么多的内容,主要想表达一个什么意思呢?就是麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个最重要的学科;是保证人民生命安全和健康的最重要的学科;是为每个人迎来送往的最重要的学科。这样一个和每个人的生命息息相关的学科,我们有理由轻视它、怠慢它吗?请各位认真思考一下。
    接下来,我们回到主题,谈谈麻醉科在现代医院中的作用和地位。我重点讲一下我们对我们自己这个学科的定位,或者按国外公司的讲法,就是愿景。我们提出,要通过3~5年的建设,使麻醉学科成为医院中的:
    推动舒适化医疗的主导学科保障医疗安全的关键学科
    提高医院工作效率的枢纽学科
    协调各科关系的中心学科
    为社会所熟知和认可的重点学科
    首先谈一下推动舒适化医疗的主导学科的概念
    一个学科的发展,首先必须有其市场。过去麻醉学科不受重视,是因为中国经济不发达,中国没有充足的经费来满足医疗的需要。它只能为人民群众提供最低限度的、或者说是最基本的医疗服务。比如小儿的扁桃体挤切术、年轻女性的人工流产术,基本上是从人体活生生地挖出块肉来,非常痛苦。再比如胃肠镜检查等,都是在没有麻醉、镇痛或镇静的情况下进行的。随着国民经济的不断发展,人民群众对医疗服务的要求也在不断提高。在基本满足了医疗服务的基本要求(即诊断的准确性和医疗处置过程的安全性和有效性)后,它自然会追求更高层次的服务,也就是对就医全过程有尊严、舒适化的需求。人对舒适的要求,取决于心理和生理两个层面。医疗服务的舒适化,在心理层面,就是患者感受到有尊严,受尊重。它主要取决于提供医疗服务的工作人员对患者的态度和服务水平,以及患者所处的就医环境。而生理层面,就是医疗服务全过程的无痛苦(低层次需求)和舒适(高层次需求)。坦率地讲,人对生理需求的忍耐力要远远低于对心理需求的忍耐力。人可以不听音乐,但不能不吃饭、喝水。人可以忍耐粗暴的服务态度,但很难忍耐开刀不给麻醉的痛苦。所以,随着国民经济的不断发展,医疗市场对舒适化的需求会越来越高,而能满足这个市场需要的,就是麻醉学科。大家可以从每天不断增加的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人流的数量上就可以看到这一点。这就是社会、医疗市场提供给麻醉学科发展的历史性机遇。今后的医疗服务,毫无疑问会向舒适化的方向来发展,而这方面的发展,麻醉科毫无疑问是主导学科。也就是说,通过麻醉专有的技术和特殊的药品所提供的无痛服务,使病人得到生理和心理上的愉悦、舒适。显然,只有麻醉科可以做这件事。由于医疗今后的发展趋势是舒适化医疗,那么这个主导学科,麻醉科是当仁不让的。这是其他学科想做而没有能力做的。只有麻醉科有这个能力、经验、技术、有理论有方法有药物。当然,真正实现这一愿景,还要有赖于在座各位的理解和支持。   

第二、麻醉科是保障医疗安全的关键学科
我想有必要让卫生部、医学会以及各地医疗主管部门以及医院的各级领导逐步体会到,麻醉学科既是一个历史上的高危学科,同时又因为他的高危,使得麻醉科医生在所有医务人员里面,是具有最全面的抢救技能、知识、经验、理论、方法的医生。讲到急危重症患者的抢救,急诊科医生、ICU医生是不能和麻醉科医生比的。你可以讲他们发表的SCI的论文,但是真正急救的技能、知识和抢救的有效性,那是肯定比不过麻醉科的。这一点麻醉学科是有非常好的自信的。2001APEC领导人非正式会议期间,我们担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人,一个是麻醉科医生,一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定?那是因为,他年轻,没有什么慢性病;同时,他作为克格勃前特工,知道在遇到紧急情况的时候,哪个科的医生可以救他的命。过去麻醉科的高危,是因为你没有给它解决基本的设备、人员、培训等方面的问题。时至今日,在麻醉学科已经基本解决了自身的安全性问题以后(我指北京、上海以及各大省会城市医院),麻醉学科就应该主动承担起保障全院医疗安全的、最后的守门员这样位置的学科责任。我也希望各级医院的领导,也能从这样的高度来认识和培育、发展麻醉学科。请试想一下,报纸上讲得沸沸扬扬的几个重大的医疗事件,如果麻醉科医生能及时的到场进行抢救,并把病人抢救过来,那还会有这么大的社会反响吗?所以,我个人希望,麻醉学科应该追求成为全行业的安全保障学科。我也希望在座的各位领导,能从这样的角度来要求你所在医院的麻醉学科。

    第三,麻醉学科是提高医院工作效率的枢纽学科
    过去我们的医疗改革,主要是*“以药养医的政策来维持的,政府的投入已经降到微不足道了。我们想一想,我不知道其他医院的情况,就上海而言,上海每年对瑞金医院的投入在8千万元人民币左右,而医院有3800多个员工,大概就是年人均两万块钱。还比不上大卖场收银员一年的收入,这就是政府给医院的投入。其他的部分呢,无论是通过医保的形式也好、其他形式也好、各方面、社会各个阶层也好,主要是*药品的批零差价来弥补,当然也包括医疗服务的盈利。但是,随着国家医保政策的调整,药品批零差价会越来越少,今后几乎就没有了。从今年开始,医药的批零差价将逐步取消,那么,医院的效益从哪里来?今后医院的效益必须从手术、检查、介入等一系列的医疗活动里来,从医务人员的劳动价值来体现。而所有这一切,都离不开麻醉学科的工作。所以,麻醉学科会逐步成为提高医院工作效率的枢纽学科。我在麻醉学科今年的新年献词里写过,就是,下一轮的医院竞争,人才也好、什么也好,前提是效益的竞争。谁有了效益,你就可以花重金,花两三百万聘一个长江学者。你需要SCI论文,他有几十篇,你把他买过来就可以了。所以,今后医疗的发展趋势必然会推动麻醉学科成为医院提高工作效率的枢纽学科,至少是大半个医院的枢纽学科。同时也是为医院赢得社会和经济效益的主要科室。

第四是协调各科关系的中心学科
    我们很多院长,大都是从大外科或者少部分从大内科里出来,这种权力的集中和人性的弱点使得他一定会偏向自己的学科。在座的都是院长,大家不要介意。只有麻醉学科,(我不是说当院长),可以有效协调各科关系,因为麻醉学科本身是一个公共服务平台。我们可以更公平的分配手术资源就可以证明这一点。在这方面,麻醉学科可以发挥很好的、协调关系的作用。

最后,是为社会所熟知和认可的重点学科
    麻醉这个学科,到目前为止,在中国社会还不是一个为人熟知和认可的学科。国家基金委原来有生命科学部,由于医学的分量越来越多,遂划出一个医学科学部。在生命科学部的时候,麻醉还有一个学科存在,在临床八处。划归了医学科学部

以后,按系统重新划分,麻醉学科没有了。所以今年的基金申请,将是对麻醉学科科研水平的实际考验。如果麻醉学科能够拿到比去年更多的基金,国家基金委就不再改了,他觉得你们有能力。因为你在和内科、和搞基础的去竞争。你搞神经、搞认知,你就要跟神经科学、精神学科去竞争,跟搞基础的生理所、脑所去竞争。你搞心肌的保护,你就要去跟循环系统和心内科去竞争。就是看麻醉学科有没有能力去竞争得过他们。结果说不好,总之都是百分之五十的可能性。如果没有这种能力,或者麻醉学科从九十几项自然基金降回到二十项,国家基金委承诺可以改变。所以麻醉学科的地位,通过这件事就可以知道了。遇到关键的时候,麻醉学科仍然什么也不是。所以,我希望通过今天的介绍,能够使各位对麻醉学科有一个全新的认识,真正想到把麻醉科作为管理全人类的生死的学科来爱护和培育。或很现实的,为了您所在医院的正常工作秩序、高效而和谐的工作效率、良好的社会口碑、丰厚的经济效益,去更积极主动地扶植、发展麻醉学科吧。

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